Visszavonuló állam az egészségügyben: mi vár a szegényekre?

“Nagyon korán megbetegszenek. Ha valaki 55 évesen hal meg, az már jó, akkor kisebb a gyász a családban” – mondja Danó Éva, az Aszódi Gyermekjóléti Központ munkatársa az ügyfeleiről. A mélyszegénységben élők egészsége már méhen belül rosszabb, mint szerencsésebb családba született társaiké. Az egészségi hátrányok aztán belejátszanak iskolai eredményességükbe, és a magyar iskola nem hogy csökkentené, hanem növeli az otthonról hozott hátrányokat a PISA vizsgálatok szerint. Az iskolai sikertelenség rossz munkaerőpiaci helyzettel, és az örökölt mélyszegénység újraélésével folytatódik. És már jön is a gyerek.

Magyarországon a születéskor várható élettartam 2000 és 2017 között 4,5 évvel, 75,8-re emelkedett, de még így is öt évvel az EU28 országok átlaga alatt volt, és elmaradt a Visegrádi négyek mindegyikétől – a GKI tanulmánya szerint.

A százezer lakosra számított halálozási ráta a teljes magyar lakosságban 45%-kal magasabb volt 2015-ben, mint az EU-átlag, és meghaladta az összes Visegrádi országét: Szlovákiáét 8, Csehországét 17, Lengyelországét 18%-kal.

A százezer lakosra számított megelőzhető halálozás (ez az a bizonyos “halállista”, amelyben tavaly már a legrosszabb számot produkáltuk az unióban) szintén nálunk a legmagasabb. 14%-kal magasabb, mint Szlovákiában, 39%-kal magasabb, mint a cseheknél, 43%-kal a lengyeleknél, és az EU28 átlagot 89%-kal haladja meg.

Egy ország egészségi állapota jobb ott, ahol a nemzeti össztermékből több jut az egészségügyre. (Az életesélyek persze nem csak ettől függenek: Spanyolországban nem túl magas az egészségügy részesedése a GDP-ből, mégis tovább élnek az emberek, köszönhetően az életmódnak, az egészségesebb konyhának.)

Az egészségügyi költés két részből áll: gyógyulásunkat részben az állam állja, részben mi, akik hálapénz, magánegészségügy, magánbiztosítás formájában saját zsebből is fizetünk érte. A GKI-nak hazai és nemzetközi adatokból készített tavalyi összegzése szerint Magyarországon 2016-ban a magánkiadások az összes egészségügyi kiadás mintegy 30%-át tették ki. Ez 2 százalékponttal magasabb, mint 2002-ben volt, és a legmagasabb a V4 országok és Ausztria közül (a járulék és adófizetést nem számítva). Kb. egyharmaddal lemaradva következik Lengyelország, Szlovákia és Csehország.

Az állami kiadások aránya az egészségügyben Magyarországon

Anyatej után pörköltszaft

“7 éves korban eldől, hogy valakiből dohányos lesz-e. Attól függ, mi számít a közösségben menőnek. A 21 éves korban rászokottak 10 százaléka lesz dohányos, a 12-13 éveseknek viszont a fele” – mondja Papp Magor háziorvos, aki korábban a Rezidens Szövetség elnökeként vált ismertté.

Vidéken, főleg a katasztrófa-övezetekben nincs egészségtudat, fakad ki egy másik, névtelenséget kérő orvos. Ez így persze túlzás, de az biztos, hogy egy nyomorgó számára nem is értelmezhető az a fogalom, hogy egészséges életmód. A nagy prevenciós szűrőprogramok is nehezen érik el a legszegényebbeket. A Hajdú-Bihar megyei Berettyóújfalun és a környékbeli falvakban alapfokú művészeti iskolát működtető L. Ritók Nóra szerint szabályosan “el kell lökdösni” őket szűrésekre, maguktól biztos nem mennek el. Nevetve mesél egy nagy, uniós pénzből fizetett, hátrányos helyzetű régiókra célzott szűrőprogram ünnepélyes berettyóújfalui zárásáról, amellyel éppen egy időben nekik egy nyugdíjas pesti nőgyógyász – természetesen ingyen - épp méhnyakrákszűrést végzett a telepen, amihez valahogy sikerült szerezniük egy nőgyógyászati ágyat is.

“Ha lenne a kormánynak 200 milliárd forint plusz pénze az egészségügyre, és megkérdeznék tőlem, hogy mire költse, azt mondanám, százat adjon a közoktatásra”– mondja Dózsa Csaba egészségügyi közgazdász. “Higiéné, szexuális kultúra, táplálkozás: több egészséghatása van, mintha adna még 100 milliárdot szívtranszplantációra.”

Nem könnyű összerakni, mennyit költ az állam prevencióra, hiszen ide sorolhatjuk a parlagfűirtást, de akár a rendőrség kábítószerellenes tevékenységét, vagy a forgalomlassító terelőbóják kirakását is a települések bejáratához. Dózsa Csaba a direkt egészségügyi kiadások 10 százalékára becsüli a prevencióra költött pénzt.

L. Ritók Nóra 20 éve figyeli, milyen múlttal jönnek a gyerekei, akiknek kétharmada hátrányos helyzetű, fele cigány:

L. Ritók Nóra a szegregátumokban élő kisgyermekek étkezéséről

Már föl sem írja

Magyarországon az ezredfordulótól 2017-ig 8%-kal csökkent a háziorvosok és házi gyermekorvosok száma (közben a betegforgalom nőtt). A háziorvosi praxisok 10%-a tartósan betöltetlen. Papp Magor szerint az alacsony óraszámú orvosi jelenlét a gond. “Pedig a szakellátás 50%-ától eltekinthetnénk, ha a háziorvosi kompetenciát növelnénk, ha több hatáskört kapnának”. Az ellátáson a praxisközösségek megalakítása is segít. Ezekben több háziorvos fog össze, és foglalkoztatnak közösen nem orvos egészségügyi szakembereket. Dietetikus, gyógytornász, roma segéd-egészségőrök tudnak így segíteni az alapellátásban. Már 100-150 praxisközösség van az országban.

Körzeti orvos a kiskundorozsmai cigánytelepen 1990-ben

Magyarrországon az összes (tehát állami és saját zsebből fizetett) egészségügyi kiadáson belül a vásárolt gyógyszerek, illetve az igénybe vett járóbeteg-ellátások esetében kiugróan magas a közvetlen (lakossági) hozzájárulások aránya. A gyógyszerkiadások közel felét közvetlenül a háztartások finanszírozták. Ez Európában is magasnak számít.

Ritók Nóra mondja el, mit eredményez ez a legszegényebbeknél:

L. Ritók Nóra a szegregátumokban élő gyermekek egészségügyi állapotáról

Orvosok a távolban: szakellátás, kórházak

A legtöbben a kórházi várólistákból (és a hiányzó csapokból, málló vakolatokból) ítéljük meg az egészségügy forráshiányát. De a listák az ellátásnak “csak” egyik szintjét, a kórházit, azon belül is a drágább, előre tervezhető műtéteket mutatják. Ezek nyilvános, elérhető számok. A vizsgálati előjegyzéseket nem tartják nyilván, de mindenki találkozott már velük. “A betegeink augusztusban csak novemberre kaptak időpontot kardiológiára” – mondja egy budapesti orvos. Ilyenkor, aki megteheti, kifizeti a pár tízezer forintot, aki nem, az vár. Nem csak a legszegényebbek, a társadalom nagy része. Közben drukkol, hogy addig ne romoljon az állapota.

Hacsak nincsenek kapcsolatai. A kapcsolati tőke inkább az iskolázottsághoz, kevésbé a jövedelemhez társul. Egy budai tanár házaspárt nem vet föl a pénz, de jó eséllyel lakik a szomszédjukban egy orvosprofesszor, vagy föl tudnak hívni valakit, aki ismer egyet. A legszegényebbek viszont nem tudnak két héten belül bejutni a főorvoshoz, úgyhogy azt csinálják, amit a recepción mondanak nekik. Várnak. Dózsa Csaba szerint ez az igazi hozzáférési probléma. “Láthatóvá kellene tenni az előjegyzéseket is. Ha csak 3-4 hónap múlva, és nem maximum 2-4 héten belül jut be a beteg a kardiológiára, tragédia is bekövetkezhet. Ha az előjegyzési idők nyilvánosak lennének, lenne visszacsatolás, és nehezebben maradna fönt a mostani lehetetlen állapot, amikor valaki 200-as vérnyomással nem jut be egy hónapon belül egy kardiológushoz. Miközben át kéne állítani a gyógyszerét, de a háziorvos nem mer hozzányúlni. Végül a különböző vizsgálatokkal eltelik fél év, és ki tudja, hol tart már akkor a betegsége.”

Sértő-Radics István Szabolcs megyei háziorvos szerint náluk kardiológiára, szív-ultrahangra és endokrinológiára fél évet is kell várni. “Magánpraxisban megkapják, de oda autóval kell elmenni. A pácienseim fele kivár, a másik fele elmegy magánba. Akik jobban állnak, Pestre járnak kivizsgálásra.” Nagy hiány van bőrgyógyászból és urológusból is, de a nőgyógyászat rendben van. A legszegényebbek is elmehetnek szakellátásba, mondja, de őket “jobban kell pátyolgatni, segítek neki időpontot szerezni.”

De vannak olyan orvosok, akikhez a legszegényebbek soha nem jutnak el:

L. Ritók Nóra a szegregátumokban élők fogászati és szemészeti ellátáshoz való hozzáféréséről

Nem csak szakemberek, hanem a jó szakemberek hiányáról beszél a fővárosi kardiológus. “Pesten is más a kőbányai Kada utcai és a 12. kerületi közért. Nem ugyanazt az ellátást kapom két kórházban. Minél távolabb vagy a fővárostól és a megyei jogú városoktól, annál rosszabb ellátást kapsz. Az orvosok, és nem a kórház miatt. Nincs megfelelő tudás, orvos, a protokollok nincsenek betartva”.

A hosszú várakozási idő oka döntően a szakemberhiány – végeredményben az alacsony orvosi fizetések, vagyis az állami egészségügy forráshiánya. “Két állásból élnek meg az orvosok. Pedig ha megélsz 40 órából, akkor nem dolgozol 60-at, ahogy most.” – mondja Papp Magor.

A reálbérnövekedés 2008 és 2018 között a humán-egészségügyi ellátásban dolgozók körében 7 százalékponttal haladta meg a nemzetgazdasági átlagot – áll a GKI-jelentésében. Ez pedig nem sok, amikor a piac jóval nagyobb lehetőségeket kínál.

A szakorvosok átlagkeresete Magyarországon 2003 és 2016 között dollárban mérve, vásárlóerőparitáson számolva kétszeresére nőtt (ebben nincsenek még benne a 2017-2018-as emelések, de a cafetéria keret csökkenése sem). Szlovákiában és Csehországban ennél gyorsabb, 2,9-szeres, illetve 2,1-szeres növekedés volt. Mindezek eredményeként nálunk 2016-ban vásárlóerőparitáson számolva 53,9 ezer dollárt, Szlovákiában 61,2 ezret, Csehországban 60,2 ezret, míg Lengyelországban szintén 53,9 ezer dollárt keresett egy szakorvos.

Dózsa Csaba szerint 30%-kal kevesebb szakdolgozó van a szükségesnél. A kórházi ápolók átlagkeresete 1,7- szeresére nőtt 2003 és 2016 között. Szlovákiában és Csehországban ennél gyorsabb, 2,6-szeres, illetve 1,9- szeres növekedés volt. 2016-ban nálunk vásárlóerőparitáson számolva 22,2 ezer dollárt, Szlovákiában 26,1 ezret, Csehországban 28,1 ezret, míg Lengyelországban 29,3 ezer dollárt keresett egy kórházi ápoló.

A közgazdász magyarázza el a rendszert. Azért nincs megfelelő orvos-kínálat a szakrendelőknél, mert a finanszírozó 1500-2000 pontot, kb. 3000 forintot ad egy orvos-beteg találkozásra. Ez magánrendelésen 20 ezer forint. A vásárlóérték az ötöde, tizede annak, amit a magánban elkérhet az orvos. Ha nagyobb lenne a finanszírozás a járóbeteg-ellátásban, több szakorvost tudnának fölvenni. Az orvosok is a munkaerőpiac részei, ahogy az árufeltöltők is.

A pénzügyi teljesítményvolumen-korlát 15 éve fogja vissza az állam egészségügyi keresletét. Ennyi idő alatt pedig már beindul a kontraszelekció: az orvosok már nem is mennek ezekre a szakterületekre. “Miért nincs Budapesten megfelelő gyerekortopédia rendelés? Lenne rá keret, óraszámkapacitás, de öt kerületben gyakorlatilag nincs, mert nincs szakember” – mondja az egészségügyi közgazdász. “Jól pozicionált jövedelemmel és státuszokkal középtávon lehet munkaerőt vonzani: elérni, hogy tegyenek le ilyen szakvizsgát a fiatal orvosok, vagy jöjjenek vissza nyugatról. Forrással, bővülő vásárlóerővel lehet elérni javulást.” Kevés gyerekortopédus, sok mozgásproblémás gyerek: annak a szülőnek, akinek ismerete, pénze, módja és kapcsolata sincs, hogy elvergődjön valahogy hozzá (ráadásul rendszeresen, sőt, valószínűleg gyógytornászra is szükség lesz), ott nagy eséllyel nem lesz gyerekkorban korrigálva az akkor még legtöbbször javítható állapot.

Dózsa Csaba

És mi a helyzet a regionális különbségekkel? Az EU 20 legfejletlenebb régiója közül 4 magyarországi, durván az ország fele. Egyszerűen oda kellene több pénz, ahol a legnagyobb a szükség? Vagy az erősebb érdekérvényesítő csoportok akkor majd többet vesznek ki belőle, ahogy történik a szintén forráshiányos oktatásban?

“Ha dolgozik egy jó gasztoentorológus Szegeden, akkor 100-150 kilométeres körzetből hozzá megy, aki tud, mert ő megcsinál olyan beavatkozásokat is, amelyek nélkül máshol szenved vagy gyógyszert kap a beteg. Ekkor annál a centrumnál lesz nagy költés, ahol ő dolgozik, aki ezt a plusz szolgáltatást tudja adni. Sokszor fölmerült, hogy költsünk el 10 százalékkal több forrást Szabolcsban vagy Nógrádban. Jó, de ki fogja értelmesen fölhasználni? Nincs elég szakorvos, specialista. Hiába adok a kórháznak vagy a szakrendelőnek tíz százalékkal több forrást, ha ott egy 75 éves kardiológus bácsi dolgozik, aki ismeri ugyan a hagyományos terápiákat, de nincs katéterezés, nincs korszerű terápia. Hiába emelem a büdzsét, nem tudják jól fölhasználni. Ezért oda kell vinni helybe a szolgáltatást. Ugyanis a lakosság, ha nincs autója, nincs iskolai végzettsége, nincs lehetősége, akkor nem fog eljutni 100-200 kilométerre egy specialistához. Egy képzettebb, jobb módú ember, ha van egy problémás gyereke, oda megy az országban, ahol kezelést kaphat. Ha egy szegény család ötödik gyereke problémás, ők nem viszik el sehová. De ha hozzájuk közelebb lenne megoldás, ahhoz talán már hozzáférnének.

Tehát érdemi egészségügyi programokat kell szervezni, és helybe vinni a szolgáltatást. Ahogy ez a méhnyakrák-szűréssel, vagy az új mentőállomásokkal történt. Eredményt akkor lehet elérni, ha helybe viszek szolgáltatást, aztán a finanszírozás majd ezt leköveti.”

“Pont elég az élete”

“Egy kismamának a babával bent kellett volna maradnia, de aláíratták vele a papírt, hogy saját felelősségére távozik. Problémás beteg gyakran jár így. És a cigányok nem csak azért problémásak, mert a nagycsalád látogatja őket, akik hangosak. Az is problémás beteg, aki nem tud WC-papírt, lázcsillapítót vinni, ami már elvárás a kórházaktól. Volt olyan is, hogy a várólistás helyre bekerült a protekciós, és hiába volt már bent az ügyfelünk, mehetett haza.” – meséli egy vidéki szociális munkás.

Ahol minden eldől, nem csak interjúalanyaink, hanem a WHO szerint is, az az alapellátás. Ott pedig, állítja mindkét megkérdezett háziorvosunk, nem jellemző a diszkrimináció. Hiszen akik ellátnak, azok benne élnek a közösségben – mondják. De melyikben, tehetnénk hozzá, hiszen legalább két Magyarország van.

Papp Magor szerint nem is a jövedelem, hanem az iskolázottság fontos az egészségügyhöz való hozzáférésben. Emellett pedig az együttműködés szintje, ami szerinte a romáknál alacsony. Akár pénzügyi ösztönzőkkel is lehetne serkenteni az együttműködést, mondja: Svájcban például van olyan biztosítási csomag, ahol év végén visszakaphatsz pénzt. “Elmaradnak a korai fázisú egészségügyi ismeretek, később pedig nem értik, emiatt nem együttműködők. Elvétve fordul elő, hogy diszkrimináció az oka. Ha konfliktust láttam, az az együttműködés hiányából fakadt.”

Másképp néz ez ki odalentről: a terepen dolgozók szerint a romák egészségügyi helyzetében igenis jelentős szerepet játszik a származás. Ritók Nóra nem diszkriminációról beszél, hanem az érdekérvényesítő képesség hiányáról. “Kell az ismeret és a kommunikálni tudás is. De szükség van a másik oldalra is, amelyik észreveszi, hogy ezeknek az embereknek gyenge az érdekérvényesítő képességük, és nem használja ezt ki.”

Both Emőke, az elsősorban a Pest megyei Bag község cigánytelepén dolgozó civil szervezet, a Bagázs vezetője szerint sokszor pont a nem megfelelő bánásmód, a megalázások miatt nem mennek el a romák kivizsgálásra. Ezt mondja Danó Éva is Aszódról. Egy olyan drogos fiatal anyáról mesél, akinek a szerhasználat miatt elromlott a keringése, és a kezén lényegében lerohadt egy ujja. Mire az orvos érdemben foglalkozott vele, már amputálni kellett. “Küzdenek a lenézéssel, megalázóan kezelik őket, ezért egyszerűen nem mennek el orvoshoz. Pont elég az élete, nem akarja még ezt is megélni.”

Nagykép

Az egy lakosra jutó, vásárlóerő-paritáson számolt egészségügyi kiadás Magyarországon 2017-ben 22%-kal volt kisebb, mint a cseheké, 10%-kal maradt el a szlovákokétól, de 5%-kal meghaladta a lengyelekét. Az egészségügyi kiadások 7,4%-os GDP-arányával az EU tagállamok alsó harmadába tartoztunk 2016-ban. Ez az arány kissé magasabb, mint a szlovákoké vagy a cseheké, és jóval magasabb, mint a lengyeleké. Ne feledjük, ez nem csak az állami költés, benne van a lakosságé is.

Kiinduló kérdésünk az volt, hogy van-e összefüggés a csökkenő állami egészségügyi költés és a legszegényebbek egészségi állapota, akár mortalitása között. "Ezt akkor lehet jól mérni, amikor valamilyen beavatkozás történik. Például egy olyan népbetegség, mint a COPD, nem arányosan van jelen a különböző társadalmi rétegekben. Magasabb jövedelműek esetében jóval ritkább, a szegényebbek között, akik rossz dohányt szívnak, tizenéves koruk óta dohányoznak, magasabb. És ha mondjuk a COPD gyógyszerek támogatását 90-ről 80 százalékra csökkentik, akkor meg lehet nézni, hogy hányan szorulnak ki az ellátásból, és azt is, hogy hol, melyik településen. Mert aki eddig ötszáz forintot kifizetett, ezret már nem tud.” – mondja Dózsa Csaba.

Papp Magor szerint az alacsony jövedelműek gyógyszerköltségeinek nagy részét lefedi a közgyógyellátás. Sőt: "Össze tudok állítani 250 forintból egy havi magas vérnyomás terápiát, 3 gyógyszerből, közgyógy nélkül.” Ő egyébként nem gondolja, hogy az állam visszaszorulna az egészségügyben. Nominálisan minden évben többet tesz bele, csakhogy a lakosság öregszik, a szükséglet évről évre nő, és a növekedést már nem fedezi a az állam.

A katasztrofális egészségügyi helyzetek bekövetkezésének valószínűsége az OECD országokban

Dózsa Csaba egészségügyi közgazdász szerint indirekt a kapcsolat a szűkülő állami források és a legszegényebbek mortalitása között. Szerinte inkább az mondható ki, hogy ha 70% alá megy az állami részesedés, akkor nagyon megnő azon családok aránya, melyeknek katasztrofális háztartási helyzetük alakul ki. Emellett sokan kiszorulnak egy korszerű gyógyászati segédeszközből, vagy onkológiai kiegészítő terápiából, vagy egy plusz diagnosztikai vizsgálatból egy nehezebb szülés esetén. „Ezek már nincsenek a csomagban, nincsenek a protokollban, ez rá van terhelve az egyénre, a háztartásra.” Daganatos betegségnél sok kiegészítő terápiát ajánlanak, amiket a családok megvesznek, és ebbe fél év alatt tönkremehetnek. Daganatos gyerekkel rohangálni 200 kilométerre, mert csak ott van speciális ellátás, óriási teher a családnak, ha nincs védőháló. És ebből indirekt módon le lehet vezetni, hogy az életesélyek hogyan csökkennek.

“GDP arányosan 1-1,5 %-kal alulfinanszírozott a magyar egészségügy. 5,5-6%-ra kéne fölvinni a közkiadásokat a tavalyi 4,6-ról. Akkor utolérnénk a cseheket. És abból vásárlóerőből, a 6-700 milliárd forint pluszból lehetne venni munkaerőt, vissza lehetne hozni a magánpraxisból. Az egészségügyet sokkal magasabb prioritási szinten kellene kezelni, mint ahogy itt teszik. Nem találni olyan országcsoportot, ahol a kormányzati kiadásokon belül ilyen alacsony szinten kezelnék az egészségügyet. Nem mi romlottunk, hanem a többiek javultak. Ezért lettünk már utolsók a halállistán.”

“Rossz látni, ahogy robban le az egészségügy” – mondja a családsegítő, Danó Éva. “A gyerekeket el kellett küldeni szakértői vizsgálatra iskolakezdés előtt. Kis falu, szegregátum: nincs is gyerekorvos. A felnőtt nem tudott segíteni, nem kaptunk véleményt. Nem volt mély kivizsgálás, amire szükség lett volna. Sok az ótvaros, tetves, rühes a telepen. Vagy, ha egy felnőtt drog vagy alkoholproblémákkal küszködik, de változtatna, vagy egyszerűen kivizsgálásra utazna, mert kukázásból élnek, állandó fertőzésveszélyben: 50 kilométert kellene utaznia rendszeresen. Utazási költséget nem kap, önkormányzati segélyt havonta egyszer. Nincs pénzük kivizsgálásra utazni.”

L. Ritók Nóra szegregátumokban élők egészségügyi ellátáshoz való hozzáféréséről általánosságban

Ritók Nóra 20 éve tanítja hátrányos helyzetű családok gyerekeit, és még egyszer sem tapasztalta, hogy közülük valaki magánorvoshoz fordult volna.