„Egy orvosra, egy ápolóra rengeteg beteg jut. Sokszorosa annak, ami optimális volna”

Olyan sok beavatkozás marad el a koronavírus miatt, hogy a járvány elcsendesedése után még legalább fél évnek kell eltelnie, mire az egészségügyben visszaállhat a normál betegellátás, mondja Kovácsy Zsombor orvos, egészségügyi jogász. A szakember szerint az egészségügyi rendszer átalakításának időzítése ugyan szerencsétlen, de jó irányba tett lépés, a valódi változáshoz azonban szemléletváltásra van szükség – a betegek részéről is.

Egy évvel ezelőtt ön is arról beszélt, hogy egy rossz állapotban lévő, szakemberhiánnyal küzdő egészségügyi rendszert ért a járvány. Mostanra pedig lakosságarányosan Magyarországon az egyik legmagasabb a Covid okozta halálozási ráta. Van összefüggés a kettő között?

A jelenlegi adatok alapján nem állíthatjuk azt, hogy azokban az országokban sikerült volna leküzdeni a járványt, ahol az egészségügyi rendszer jól működik, és a fejletlenebb egészségüggyel rendelkező országokban rosszabb lenne a helyzet. Nincs ilyen egyértelmű összefüggés. Azt sem tudom megmondani, hogy a tavasszal nagyon jó, most meg nagyon rossz magyarországi számokban mekkora szerepe van az egészségügy állapotának. Az biztos, hogy rossz állapotban érte az egészségügyet a koronavírus-járvány.

Európai összevetésben nagyon rosszra értékelik a magyar egészségügy színvonalát, teljesítményét, és a költséghatékonyságát is. Sokáig élt a tévhit, hogy ha rosszul is működik, de legalább ezt a rossz működést nagyon kevés pénzből éri el. Ez nem igaz, mert a viszonylag kevés pénzből fajlagosan is elég csapnivaló teljesítményt nyújt a magyar egészségügy, egyre romló színvonalon.

Viszont vannak olyan szerkezeti sajátosságai az egészségügyünknek, amelyek békeidőben nem mondhatóak egy fejlett rendszer velejáróinak, de most előnyösek. Például viszonylag sok a kórházi ágy, ez akár jól is jöhet egy koronavírus-járvány idején, hiszen sok a fekvőbeteg ellátást igénylő, a koronavírus-fertőzésben szenvedő beteg.

Ebből mi valósul meg? Megteltek a kórházak, lakosságarányosan Magyarországon van a legtöbb kórházban ápolt koronavírusos beteg.

Nem állíthatjuk, hogy az egészségügyi rendszer lenne felelős azért, hogy sok fertőzött szorul kórházi ellátásra. A betegeket még lenne hová fektetni, a kórházak megteltsége inkább a szakember-ellátottság szempontjából igaz. A humán erőforrás a szűk keresztmetszet.

Egy orvosra, egy ápolóra rengeteg beteg jut. Sokszorosa annak, ami optimális volna.

Fel lehetett volna készülni nyáron erre a terhelésre?

Nagyon nehéz rá felkészülni, már a járvány előtt is helyi és szakterületi hiányok voltak szakemberekből. De ez közép- és kelet-európai jelenség, az uniós csatlakozás után megindult az orvosok, ápolók hada Nyugat-Európa felé.

Ezt a helyzetet úgy lehetett volna orvosolni középtávon, ha az alapellátást időben megerősítik. 2015-ben egy nagyon korszerű és szemléletében sok újat ígérő alapellátási törvényt fogadott el az Országgyűlés. De több mint öt évnek kellett eltelnie, mire 2021 elején megjelent a kormányrendelet a praxisközösségek létrehozásáról. A praxisközösségek csökkentenék az orvosokra háruló adminisztratív terheket, javulna az együttműködés az orvosok között.

Ha az alapellátás nem működik jól, akkor rosszak lesznek a betegutak, és nem alakulnak ki azok az együttműködések, amelyek az ellátórendszer különböző szintjein lehetővé tennék azt, hogy egy ilyen egészségügyi válsághelyzetben is flottul működjenek a bejáratott kapcsolódási pontok, kommunikációs csatornák. Tiszta, legális utakra, nem pedig a magyar rendszerben megszokott protekcióra, ügyeskedésre gondolok.

Abban különösen gyenge a rendszer, hogy nincs koordinálva, mi történik akkor, ha a betegnek több ellátónál is szüksége lenne vizsgálatra, kezelésre. Azzal senki nem törődik, hogy a beteg hosszú távú kezelése hogyan történik egészében, nincs együttműködés az egyes szereplők között. Ez pedig nem teszi lehetővé a hatékony ellátást. Ráadásul rendkívül magas a háziorvosok átlagéletkora és nagyon sok a betöltetlen körzet.

"A betegeket volna még hova fektetni" - Kovácsy Zsombor orvos

Mindezek következtében a betegek ellepik a járóbeteg-szakellátást, amely így túltelítődik. Mivel nem tudnak megfelelő megoldást találni az alacsonyabb szinteken a problémákra, végül a legdrágább kórházi ellátást választják. Általános jelenség, hogy mivel akár több hónapos is lehet a várólista a járóbeteg-szakellátásokon, a háziorvos beküldi, vagy a beteg önszántából bemegy a sürgősségi betegellátó osztályra. Ezzel pedig leterhelik az egyébként is szűkös kapacitásokat, késleltetve azoknak a betegeknek az ellátását, akik ténylegesen sürgősségi ellátásra szorulnak. Óriási a frusztráció. A sürgősségi orvos utálja a háziorvost, aki beutalja a beteget. A háziorvos széttárja a karjait, hogy öt hónapot mégse várathatott a beteggel. Mindenki feszült, amit a beteg is érez.

Az ilyen struktúrák és az egészségügyi kormányzat utóbbi tíz évben vallott ars poeticája miatt egy nagyon központosított, parancsuralmi rendszer jött létre ebben az egészségügyi válsághelyzetben. Egy válság idején természetes, hogy központi irányításra van szükség, kérdés az, a járvány elmúltával is megmarad-e ez a felfogás. Sok jel arra mutat, hogy ebbe az irányba megy a békeidőre tervezett egészségügy is az egészségpolitikai szándékok szerint.

A praxisközösségek létrehozásának időzítése elég rossznak tűnik. Beszéltem több háziorvossal, akik mind azt mondták, hogy most oltaniuk kell, ellátni a betegeket, oltani, szervezni az oltásokat, és a praxisközösségek létrehozása csak plusz adminisztrációs terhet jelent ebben a leterhelt időszakban.

Valóban nem szerencsés a háziorvosokat ezekben a hónapokban olyan feladatokkal terhelni, amelyek tudtak több mint öt évet várni. Elképzelhető, hogy most a jelentős béremeléssel együtt ezt jobban eladhatónak, jobb optikájúnak tartja az egészségügyi kormányzat, és az is igaz, hogy ha elfecséreltünk öt évet, akkor nem kellene még tovább húzni a szükséges változásokat.

Az egészségügyi jogviszony egyik fontos eleme volt az orvosok bérének megemelése. Ugyanakkor rengeteg kritika érte ezt, mert a tudományos előmenetelt nem veszi figyelembe, kiesik sok pótlék, ugyanannyit kap egy megterhelőbb munkát végző kórházi sebész vagy sürgősségis, mint egy vidéki szakrendelésen dolgozó orvos, akinek sokkal kisebb a felelőssége. A szakdolgozók pedig teljesen kimaradtak a bérrendezésből.

Nehéz olyan rendszert kialakítani, ami mindenkinek megfelel. Ha egy szintre hozzuk a béreket, akkor az fog reklamálni, aki úgy érzi, hogy tudományos eredményei, egyéb tapasztalatai, tudása alapján neki több járna. Ha széthúzzuk a bérskálát, akkor azok fognak háborogni, akik az alsó végéhez közel helyezkednek el. Összességében el kell ismerni, hogy ez az emelés soha nem látott fejlődést jelent az állami szférában dolgozó orvosok illetményében az eddigi rendkívül szerény bérhelyzethez képest.

Az is igaz, hogy maga az eljárás sem volt példaértékű. Sok volt a szerencsétlenkedés, kapkodás. Nem jó a felosztása annak sem, hogy mit szabályoz a törvény, mit szabályoznak kormányrendeletben, és mi az, amiről az országos kórház-főigazgató utasításai rendelkeznek.

Tudna erre példát mondani?

Több ellentmondás és kiskapu is van a különböző szintű szabályok között. A törvény például meghatározza, mik a szolgálati jogviszony létesítésének feltételei, de azt is kimondja, hogy a kormány további feltételeket állapíthat meg. Előfordul tehát, hogy a kormányrendelet ott is kipótolja a törvényt, ahol véleményem szerint a törvénynek kellett volna teljesebbnek lenni. Azonban az is előfordul, hogy szabályozatlan egy terület, például a másodállások engedélyezésének feltételrendszere, amit pedig megnyugtatóbb lenne pontos, jogszabályban rögzített feltételekhez kötni. Mindez arra utal, hogy kapkodva történt a szabályok kidolgozása.

Az történhetett, hogy a törvény módosítása nélkül akarják szabályozni azokat a kérdéseket, amikről elfeledkeztek a törvény megalkotása során. Ezért kellenek a szokatlan módon alapvető kérdéseket is szabályozó rendeletek, amihez pedig a kormányrendeleti rendszert sem akarták megbontani, azt jobb híján az országos kórház-főigazgató próbálja – meglátásom szerint jó szándékúan és a feszültségek enyhítése, a problémák megoldása irányába – kipótolni a saját utasításaival. Ez célszerűségi szempontból jó kármentés, de jogász szemmel nem túl szép megoldás.

Az ellentmondások mellett kiskapukat is nyitva hagy a rendszer, a hálapénz, a másodállások tekintetében. Ráadásul a pénz nem minden, az orvosoknak csupán pár napjuk volt elolvasni az új szerződéseket ebben a leterhelt időszakban.

Az egyik legnagyobb probléma, hogy pár nappal a határidő előtt kapták csak meg az orvosok a szerződéstervezeteket. Jogsértés ezzel ugyan nem történt, de érdekek sérültek. Összességében azért ez mégis egy pozitív változás. Abból kell kiindulni, hogy mi volt eddig, és a változás milyen irányú. Volt lehetőség az eredeti szigorú javaslatokon is módosítani: nagyon helyes például, hogy a Magyar Orvosi Kamara kiállt az 1+1 éves kirendelés ellen. Sikerült is elérni, hogy ez évente legfeljebb 44 napra szelídült.

Van sok hiányossága az új szabályozásnak is, ahogy az előbb mondtam. Továbbra sincs teljesen világos feltételrendszere annak, hogy miként lehet egy beteget magánban és az állami rendszerben is ellátni, ezen a téren trükközésre is lehet számítani, és így tovább. De nem szabad elfelejteni, hogy ez egy teljesen új rendszer. Soha nem működik semmi azonnal tökéletesen. Lesznek relatív kárvallottjai az új rendszernek, akár orvos, akár beteg oldalon, de ha ilyeneket sikerül azonosítani, akkor lehet javítani a kereteken.

Más kérdés, hogy az én habitusomhoz nem ez a katonás, parancsuralmi jellegű rendszer passzolna. Jobbnak tartottam volna, ha a magyar egészségügyben a mindennapok korrupciója, a hálapénz úgy csökken, hogy átláthatóvá válnak a viszonyok, hogy sok adatot ismerhetünk meg az ellátásról, hogy nem lehet manipulálni a várólistákkal, hogy nyilvános legyen ki, milyen alapon kerül sorra. Ha ennek a rendbetétele megtörtént volna, akkor a hálapénz táptalaja tűnt volna el. Ezzel szemben most büntetőjogi szabályokkal próbálják eltüntetni, de valószínűleg így is sikerülni fog.

Egészségügyi dolgozó egy koronavírusos beteg mellett a Debreceni Egyetem Kenézy Gyula Egyetemi Kórház Infektológiai Intézetében, 2020. október 15-én

Viszont, ahogy ön is utalt rá, nem minden a pénz. Az ellátáshoz való hozzájutásban sem minden a pénz, hanem az ismeretség, a protekció is számít. Amikor a polgármester úr unokahúgának, vagy a celebnek kell ellátást szerezni. Vagy például én, aki ismerem az egészségügyet, ismerek nagyon sok orvost, már csak annyival előnybe tudok kerülni, hogy megtudom, hova érdemes menni, hol jobb, gyorsabb az ellátás. Ezeket a lehetőségeket kellene kiölni a rendszerből, de a mostani intézkedéscsomag ezeket érintetlenül hagyja. Attól tartok tehát, hogy ennyivel nem ússzuk meg, ha tényleg normális, mutyimentes egészséget akarunk. De ezt a kérdést őszintén fel kell tennünk magunknak, mert az átlátható viszonyoknak az az ára, hogy a jelenleg kedvezményezettek, a tűz közelében lévők számára is megszűnnének a kiskapuk.

Négyezer, főleg szakdolgozó mégsem írta alá az egészségügyi jogviszonyról szóló szerződést. A megemelt bérezés mennyiben tud majd gátat szabni az elvándorlásnak?

Jelentős visszatartó erő a megemelt javadalmazás. Valóban vannak bérfeszültségek, a szakdolgozók esetében még várat magára a teljes megoldás. Minden veszteség óriási, főleg egy ilyen kvázi háborús helyzetben, de azt gondolom, hogy ez a távozó 4 százalék vállalható veszteség. Cserébe elképzelhető, hogy a maradók egy része a magánpraxisát feladva csak az államiban fog dolgozni.

Jelenleg szünetel szinte minden ellátás, ami nem kapcsolatos a koronavírussal. Milyen hatásai lesznek ennek az ellátásra a járvány után?

Már a tavaszi leállás is jelentősen felduzzasztotta a várakozási időket. A halasztható ellátások sem halaszthatók a végtelenségig. Ha egy tervezett műtét, vagy egy nem sürgősségi vizsgálat elmarad, akkor az egy idő után komoly egészségi következménnyel is járhat. Ha nem tudjuk ezeket a beavatkozásokat megfelelő időben elvégezni, akkor hosszú várólistákkal, még több és akár súlyosabb beteggel fogunk szembesülni. Akár emberéletekbe is kerülhet a koronavírus elleni védekezés a nem koronavírus-fertőzött betegek körében is. Sajnos ezzel minden országnak szembe kell néznie.

Ha megszűnik ez az óriási terhelés, ami most lehetetlenné teszi, hogy a normál mederben folyjék az egészségügyi ellátás, akkor megjelenik az egyéb betegek hada, újabb kihívás elé állítva az egészségügyi intézményeket. Ha nyárra meg is szűnik ez az iszonyatos, Covid jelentette terhelés az egészségügyben, utána még akár év végéig is eltarthat, mire az egészségügy felocsúdik, csökken az orvosokra, ápolókra nehezedő nyomás, és visszatér a betegellátás a normál kerékvágásba.

Sok orvos azt mondta, hogy most ugyan aláírta az új jogviszonyról szóló szerződését, de amint vége lesz ennek az extra terhelésnek, elgondolkodik azon, hogy akar-e ezen keretek között dolgozni. Előfordulhat, hogy a járvány után ismét lesz egy elvándorlási hullám?

Amikor 20-22 évvel ezelőtt egészségpolitikával kezdtem foglalkozni, akkor azt gondoltam, hogy ha nem csinálunk valamit nagyon gyorsan, akkor összeomlik a rendszer. De aztán megtanultam, hogy a rendszer valamilyen módon mindenképpen működik. Óriási tragédiákra a rendszer szintjén ezért már nem számítok. A felmerülő nehézségeket a jelenlegi egészségügyi kormányzat egy nagyon erősen központosított, hierarchikus rendszerben látja megoldhatónak. Szerintem volnának más eszközök is, de ez világnézeti kérdés is.

Ugyanakkor ez a hierarchikus rendszer lehetőségeket is ad arra, hogy hatékonyan lehessen átvezényelni orvosokat oda, ahol épp hiány van, vagy azonnal meg lehessen szüntetni, másutt pedig létre lehessen hozni kapacitásokat. Tehát azért ez pozitívumokat is rejt magában, hogy ha gyorsan kell cselekedni.

A járvány előtti, igazából senki által nem szeretett, „kicsit sárga, kicsit savanyú, de mégis csak a miénknek” mondott megszokott egészségügy remélem, soha nem tér vissza, de ha helyette valami jobbat akarunk, ahhoz még sokat kell változtatni, nemcsak a törvényeken, és nemcsak az egészségügyi dolgozók, de valamennyiünk szemléletén is.