Magyarországon nagyon nagy a száma azoknak a betegeknek, akiknek a cukorbeteg láb szövődményei miatt kellett amputálni az alsó végtagját. Az ok az érszűkület mellett az immár népbetegségnek számító cukorbetegség. Professzor dr. Daróczy Judit bőrgyógyász, címzetes egyetemi tanár évtizedek óta foglalkozik a nehezen gyógyuló sebek, elsősorban a cukorbetegség okozta lábsebek gyógyításával. Még harmincéves sem volt az egyik betege, amikor hozzá került, akinek olyan súlyos állapotban volt a lába, hogy már nem lehetett megmenteni. Szerinte ha többet tudnának a betegek a diabéteszről, azaz jobb lenne a betegek edukációja, ha jobban törődnénk az egészségünkkel, ha nem félnénk időben orvoshoz fordulni és jobb lenne a szakemberképzés Magyarországon, kevesebb ember veszítené el a lábát. Ez a Szelfi című podcastunkban dr. Daróczy Judittal készült interjú szerkesztett, rövidített változata.
A bőrgyógyászat egy különleges területével foglalkozik évtizedek óta, a nehezen gyógyuló sebek kezelésével, elsősorban a cukorbeteg lábsebek gyógyításával. Miért választotta ezt a területet?
Jöttek sebes betegek a rendelőbe, és nem tudtam, hogy mit kell velük csinálni, mert nem nagyon tanultuk a krónikus sebek kezelését. Rászántam fél évet egy külföldi tanulmányútra. Rájöttem, hogy olyan területre tévedtem, amivel kevesen foglalkoznak. A sebkezelést, a krónikus sebkezelést általában kevesen csinálják, jól pedig különösen kevesen. A sebkezelés egy subspecificitás, amit megtanulnak azok a kollégák, bőrgyógyászok és sebészek, akik a sebkezelésre adták a fejüket. Ez is olyan szakterület, amelynek megvannak a nemzetközileg is kidolgozott irányelvei. Ezeket az irányelveket meg kell tanulni és a gyakorlatban szigorúan be kell tartani, különben műhibát követ el az orvos.
A cukorbetegség egy anyagcsere-betegség, elsősorban a hasnyálmirigy elégtelen működése, az inzulin hiánya okozza. Három típusáról beszélhetünk, az 1-esről, a 2-esről, és az utóbbi években vagy évtizedekben már hozzátesszük a terhesség alatt kialakult cukorbetegséget is. Az 1-es típusú vagy inzulindependens forma inkább a fiatalabbakra jellemző. A nem inzulindependens cukorbetegség, a 2-es típus inkább az idősebbek betegsége, ők vannak többen. A cukorbetegség olyan szisztémás betegség, ami minden szervet érint, legsúlyosabb szövődménye a vesebetegség. Jellemző a fertőzésekre való hajlam is.
A cukorbetegek száma egyre nő, világszerte jelenleg félmilliárd embert érint; egy 2035-re szóló előrejelzés szerint 592 millióra nőhet, ami óriási szám. Magyarországon nyolcszázezer és egymillió között van. Ennyien vannak azok, akikről tudjuk, hogy beteg, és még sokan lehetnek, akiknél rejtett formában jelen van a betegség, amelynek magas a látenciája.
A teljes beszélgetést itt hallgathatja meg:
Your browser doesn’t support HTML5
Rosszul jár az, aki csak az állami egészségügyben tud megkapaszkodni – mondja dr. Daróczy Judit, a cukorbetegsebek szakértője
Azt is mondják, hogy nagyon alattomos betegség, sokáig nincsenek igazán hangsúlyos tünetek. Így van, vagy inkább arról van szó, hogy nem ismerjük a szervezetünket, és nem vesszük komolyan a tüneteket?
Az figyelmeztető jel, ha a családban van cukorbeteg. Ha a közvetlen felmenők, a szülők, a testvérek között vannak érintettek, akkor az egyénnek jobban kell gyanakodnia a cukorbetegségre. A tünetek általában azért mutatják, hogy valami baj van. A szomjúságérzés, a különleges, hirtelen éhségérzés, a szédülés abban az esetben, ha valamilyen okból nem tudok elég folyadékot, ételt magamhoz venni. A különböző hőhullámok, emésztési zavarok ugyancsak gyanút kelthetnek. Az a baj, hogy nem nagyon figyelünk ezekre, azt mondjuk, hogy fáradt vagyok, rosszat ettem. Nem megyünk rögtön orvoshoz, pedig a vércukorvizsgálat rendkívül egyszerű, egy vérvétel, akár egy ujjbegyből vett vérminta elégséges, és rögtön mutatja, ha baj van.
Azok a betegek, akik azért fordulnak önhöz, mert valamilyen nem gyógyuló seb van a lábukon, tudatában vannak annak, hogy ezek a sebek a cukorbetegség következtében alakultak ki?
Megdöbbentő, hogy a betegek olyan lábállapotban kerülnek hozzám, amiről kellett volna már tudni, hogy cukorbetegség áll a háttérben. A legfontosabb tünet az úgynevezett neuropátia, az idegek elváltozása. A neuropátia következtében a lábtartás kóros, járáskor egyenetlen a tehereloszlás. Például a testsúly nem egyenletesen a talpon és az összes ujjon van, hanem egyenetlenül a talp szélére, a sarokra vagy az egyes ujjakra nehezedik az az ötven, hatvan, hetven vagy százhúsz kiló, és ezeken a helyeken kóros nyomáspont, bőrkeményedés alakul ki. Ez a bőrkeményedés olyan, mint a tyúkszem. A tyúkszem is azon a ponton alakul ki, ahol a cipő nyomja a lábujjat. A bőrkeményedések szokatlan helyeken, például az ujjbegyeken, az ujjak végein, a sarkon képződnek. Erre már fel kellene figyelni. Ezek a bőrkeményedések kisebesednek, mert olyanok, mintha egy szög lenne a cipőben. A kemény bőrkeményedés nyomja az alatta lévő ereket. Az a terület nem kap vért, tehát kisebesedik. A cukorbeteg egyénnek tudnia kellene, hogy azonnal orvoshoz kell fordulnia, amikor ezeket a tüneteket észleli.
A cukorbeteg láb tüneteinek vizsgálatakor az angiopátia tüneteire is fel kell figyelni. A vérellátás károsodása következtében a bőr színe megváltozik. A bőr gyakran kékesen elszíneződik vagy éppen különösen sápadttá válik, mert a vérellátás károsodik.
Ha egy cukorbeteg megsebesíti a lábát, az másként kezelendő, mint egy egészséges ember lábán keletkezett seb?
Igen, mert a cukorbetegség másik jellemzője – és éppen a lábsebek kialakulásánál nagyon súlyos negatív hatás – a fertőzésre való hajlam. Minden seb fertőződik, de a cukorbeteg sebe nagyon könnyen fertőződik, és olyan baktériumokkal, amelyekkel néha az antibiotikumok is nehezen bánnak el. Ezek a rezisztens baktériumok azután meghatározzák a cukorbeteg láb, sőt akár a beteg sorsát is.
Előfordult, hogy valaki önhöz fordult azzal, hogy egy nem gyógyuló seb van a lábán, és csak akkor tudta meg, hogy ezt a cukorbetegség okozza?
Igen, ez gyakran fordul elő. Tudta, hogy cukorbeteg, de nem volt biztos abban, hogy a seb mitől van, mert nem mondta neki az orvosa. Én itt látom a beszélgetésünk legfontosabb pontját, hogy kellene tudnia a háziorvosnak és hogy kellene tudnia a diabetológusnak, hogy ez a seb nem attól van, mert a cipő kidörzsölte véletlenül egy kirándulás alkalmával, hanem ez jelzi, hogy nagy baj van.
A háziorvossal vagy a diabetológussal való találkozáskor jeleznem kellene, hogy van egy sebem? Vagy az orvosoknak kellene megkérdezniük, ha már tudják, hogy cukorbeteg vagyok, hogy nincs esetleg ilyen elváltozás a lábamon?
Ha a diabetológus ezt nem kérdezi meg, arról ne is beszéljünk, mert az rossz diabetológus. A baj akkor van, ha a háziorvos nem kérdez rá, vagy rákérdez, de nem tudja, mit kell tennie. Nagy hibának tartom, hogy nincsenek meg az úgynevezett betegutak. A betegutak azt jelentik, hogy a háziorvos, aki látja a sebet, tudja, hova kell küldenie a beteget, hogy szakszerű ellátásban részesüljön. Gyakori azonban, hogy nem tudja, hova kellene küldeni a beteget, mert a betegutak hiányoznak. Nincs ott a jegyzetében, hogy sebkezelésre hova kell küldeni a beteget, vagy egyszerűen nincs meg az a betegút, amelyen a beteg eljuthat a megfelelő szakrendelésre.
Rendkívül fontos lenne, hogy az a beteg, akinek seb van a lábán, magas a vércukra, az multidiszciplináris ellátásban részesüljön. Ez azt jelenti, hogy el kell küldeni a diabetológushoz, a reumatológushoz, az ortopédorvoshoz, aki például védőcipőt tud felírni, hogy eleve ne alakuljanak ki kóros nyomáspontok. Ez a szemlélet lenne rendkívül fontos, hogy ne csak nagyon jól csináljam a saját szakmámat, hanem kitekintve, több diszciplínában gondolkozzak, és legyen lehetőségem a megfelelő ellátási helyekre küldeni a beteget.
Ön most a magánellátásban gyógyít, de nyilván van tapasztalata az államilag finanszírozott egészségügyről is. Aki nem tudja megfizetni a magánegészségügyet, az állami ellátásban van lehetősége arra, hogy ezt a fajta multidiszciplináris ellátást megkapja? Hátrányt szenved ma az, aki egy ilyen betegséggel, sebes lábbal állami intézménybe kerül be?
Rosszul jár, aki csak az állami intézményben tud megkapaszkodni. Úgy érzem, ezt valahol kötelességem elmondani. Én a szocializmusban szocializálódtam. Ennek nagyon örülök, mert ez nagyon pozitív volt. Nem volt olyan beteg, akit elvesztettünk azért, mert nem volt pénze megmutatni a lábát valakinek. Ezt állíthatom. Ma van ilyen. Tapasztalok olyat, hogy hónapokba telik, mire a beteg meg tudja mutatni a lábát ingyen és bérmentve annak, akinek kötelessége megnézni, miközben itt nemhogy hetek, de napok is számítanak. A napokban küldtem el egy beteget terheléses vércukor-ellenőrzésre. Augusztusra kapott időpontot, és ha jól megnézem, ma április van. Ez nagyon súlyos gond, nagyon súlyosan nehezedik ránk, orvosokra. A kollégák nem tehetnek arról, hogy nem tudják olyan szinten és időben fogadni a beteget, ahogy és amikor kellene. Ez nagy hiányosság.
Volt olyan betege, akinél már az első alkalommal kiderült, hogy nem lehet megmenteni a lábát?
Volt, de ez nem csak az egészségügyi rendszer hibája. Ez nagyon gyakran a beteg nemtörődömsége. Fél elmenni az orvoshoz, tudatlan. Ez azt jelenti, hogy nem tájékozott arról, hogy a cukorbetegséggel milyen tünetek, például lábsebek járhatnak. Volt beteg, nem is kevés, akinél már csak az amputáció volt hátra, és féltünk, hogy a szepszis, a vérmérgezés, ami az életét veszélyezteti, ne következzen be.
Az egész egészségügyi rendszerünkre igaz, hogy nem szabad szégyenlősen beszélni a pénzről. Beszélni kell róla. A rosszul kezelt cukorbeteg láb népgazdasági érdeket sért, ugyanis az elhanyagolt seb rendkívül munkaigényes és rendkívül pénzigényes. Nagyon sokba kerül. Antibiotikum, kórházi kezelés, szakemberek, műtétek, nem is sorolom, nyilván érthető. A szakszerű sebellátás népgazdasági érdek.
Ha valakinek már kialakult seb a lábán, de nem fél elmenni, még időben megmutatja az orvosnak, jó eséllyel kezelhető a betegsége?
Igen, nagyon jó eséllyel kezelhető. Idén jelent meg A cukorbeteg láb kezelése című könyvem. A saját betegeimen mutatom be, honnan indultunk és hova jutottunk a jó sebkezeléssel. Ehhez kell a beteg együttműködése. Megvizsgálom a sebét, készítek egy sebkezelési tervet, egy betegutat, amire ráállítom, és azt követjük. Hozzá kell tenni, hogy a betegek ezt kilencven százalékban jól követik, mert látják az eredményt, és érzik, hogy körbejárjuk azt a kérdést, amiről eddig nem tudott.
Néha nehéz, mert a beteg nem jön vissza kontrollra. Akkor tudom, hogy azért nem jön vissza, mert nem tud a magánellátásban fizetni. Az ilyen eseteket rendelőn belül megbeszéljük, kiértesítjük, és csinálunk egy olyan tarifarendszert, amelynek alapján el tud jönni a rendelésre. Tehát emiatt nem kell hogy a lába elvesszen, ha hajlandó velünk szóba állni. Állítom, hogy sok esetben nem pénzkérdés, hogy meggyógyuljon. A magánszférában is lehet úgy kezelni, hogy a beteg meg tudja fizetni.
Mennyi idő, amíg az ember olyan fázisba jut, hogy amputálni kell a lábát?
Ez attól függ, hogy a fertőzés milyen irányú. Vannak baktériumok, amelyek rendkívül agresszívek, elhalt szöveteket alakítanak ki. Ha eléri a fertőzés a csontot, azt nem tudjuk visszaalakítani, akkor az érintettségtől függ, hogy az ujjat, a lábfejet, a bokánál vagy magasabban kell amputálni a lábat.
Ha most egy cukorbeteg tanácsot kérne öntől, akinél még nem alakultak ki sebek, mit mondana neki? Mire figyeljen?
Miután tudjuk, hogy a cukorbetegség legfontosabb tüneteinek egyike a neuropátia, és a kóros nyomáspontok miatt alakulnak ki sebek a lábon, elsődleges, hogy a beteg tehermentesítő cipőt rendeljen, amely a lábára készül. Bemérik a nyomáspontokat, és olyan cipőt csinálnak, ami tehermentesíti ezeket a kórosan nyomott területeket. Ez lenne például a háziorvosok, illetve a diabetológusok szerepe, hogy abban a pillanatban, amikor észrevesznek egy kis bőrkeményedést a talpon, oda irányítsák a betegeket, ahol hozzájut a tehermentesítő cipőhöz, és máris megelőzhető a seb kialakulása.
Nagyon fontos most a munkámban a szakmai továbbképző centrum segítségével egy olyan országos távoktatást kialakítása, ahol modulokba rendezve tanítjuk, mit kell csinálni. Megnézzük, hogy a beteg cukorbetegsége milyen állapotban van, kezelik-e, felmérjük a klinikai tüneteket. A lábon kialakult csontelváltozásokról megmagyarázzuk, hogyan lehet felismerni. Megmondjuk, hogy a sebekkel hova kell fordulni, milyen szövődményei lehetnek, milyen sebkezelést kell végezni, hogy kell tehermentesíteni. Törekszünk arra, hogy folyamatos legyen az úgynevezett podiáterek képzése. A podiáter olyan diplomás szakápoló, aki a lábon kialakult kóros folyamatokat tudja kezelni, és folyamatosan gondozza a cukorbetegek lábát. A jól képzett podiáter sok helyzetben tehermentesítheti az orvost, hiszen tudja gondozni a beteget, öt-hat hetente megnézi, nincs-e bőrkeményedés, seb. Nagyon nagy baj, hogy szünetel a podiáterképzés. Ez általában önköltséges, és csak egy bizonyos számú jelentkező esetében indítják el. Most öt jelentkező volt, tehát ebben az évben nem indult podiáterképzés.
A modulokból álló továbbképzési terv milyen stádiumban van?
Május végén kell leadnom a továbbképző centrumnak azt az anyagot, amely nyolc modulban határozza meg a cukorbetegek lábán kialakuló és kezelendő kóros elváltozásokat.
Távképzés formájában, nyolc modulban kerül részletezésre a tananyag. Várhatóan már szeptembertől lehet jelentkezni a kétévesre tervezett képzésre. Távképzés lesz, és bárki, aki vizsgát tesz a nyolc modulból, tud podiáterként dolgozni. Nyilván elsősorban szakápolók jelentkezhetnek majd.
A másik nagy probléma, hogy kevés az olyan, otthon ápolásban szakképzett nővér, aki tud sebet kezelni, pedig nagyon sok alkalommal látom, hogy a család elzárkózik attól, hogy vállalja az otthon ápolást – a nálam megjelenő betegek negyven százalékánál, de lehet, hogy rosszabb az arány, mert a családtag, aki behozza a beteget, azt mondja, rá sem tud nézni a sebre. Öt évvel ezelőtt megszűnt a sebkezelés OKJ-s képzése, pedig az a nővér, aki elvégezte a tanfolyamot, minősített sebkezelő lett. A fizetése is emelkedett, vagyis anyagilag is érdekelt volt abban, hogy megszerezze azt a tudást, ami lehetővé tette, hogy sebkezelő nővér legyen. A sebkezelést nem lehet csak könyvből megtanulni. Tizenöt éven át végeztük az oktatást igen nagy sikerrel. Bejártak a nővérek és az oktatók a kiválasztott kórházakba, bejöhettek a rendelőmbe, mert a sebkezelést a gyakorlatban is meg kellett tanulni.
A szakszerű sebkezelés költségtakarékos, mert nagyszerű, innovatív kötszerek állnak rendelkezésre, amelyek elősegítik az akut és krónikus sebek gyógyulását. Meg kell ismernie a kötszerek hatásmechanizmusát annak, aki használja. Nem minden sebkezelő kolléga ismeri megfelelően a legújabb kötszereket. Nem szívesen használom ezt a szót, de valahol egy bizonyos alázat kell ahhoz, hogy biztos legyek a tudásomban, érezzem, hogy egyes feladatokat nem tudok megoldani, hogy ezt vagy azt a kérdést nem tudom megválaszolni. Tudomásul kell vennem, hogy még tanulnom kell, hogy megadhassam a választ az adott kérdésre. Ilyen esetekben utána kell mennem a megoldásnak, meg kell tanulnom az új információkat. Ilyenkor megoldás, ha felhívok telefonon egy szakembert, és tanácsot kérek azzal az alázattal, amivel tartozom a betegnek.
A teljes beszélgetést itt hallgathatja meg: