Egészségügyi átalakítás: rossz az irány, de a kormány nem változtat

Alapjaiban alakítaná át az egészségügyi rendszert az az indítvány, amelyet Takács Péter egészségügyért felelős államtitkár terjesztett elő. Az átalakításról megindult a szakmai vita, de az államtitkár, úgy tűnik, nem veszi figyelembe a szakmai szervezetek bírálatait. A Szabad Európának nyilatkozó szakértők, valamint a Magyar Orvosi Kamara is komoly kritikával illette a javaslatot, amelyet még idén megszavazhat az Országgyűlés.

Az alábbiakban

• ismertetjük az átalakítást célzó javaslat főbb pontjait;
• bemutatjuk két szakértő, Sinkó Eszter és Kovácsy Zsombor véleményét az előterjesztésről;
• röviden összefoglaljuk a Magyar Orvosi Kamara álláspontját;
• Takács Péter államtitkár is reagált a kamara véleményére.

A javaslatok érintik az egészségügyi ellátórendszer szinte valamennyi szegmensét. Elsőként a MedicalOnline hozott nyilvánosságra részleteket október elején, egy ahhoz képest frissebb verzió a Szabad Európához is eljutott. Ennek főbb elemei a következők:

Megszűnő háziorvosi praxisok

Legkésőbb 2028. január 1-jéig bezárólag megszüntetnék a 1200 fő alatti háziorvosi praxisokat, a körzethatárok kijelölésének joga az Országos Kórházi Főigazgatósághoz (OKFŐ) kerül. Az OKFŐ veszi át az önkormányzatoktól a praxisjogok kezelését is. A tervezet szerint jelenleg 1825 olyan körzet van, ahol az ellátotti szám nem haladja meg az 1200 főt.

Ezzel párhuzamosan az alapellátási ügyeletet is teljesen átalakítaná a kormány. A rendelési időn kívül az Országos Mentőszolgálat (OMSZ) venné át az ügyeletek szervezését, és kevesebb helyen lenne elérhető az ügyelet. Délután 4-től este tízig (és munkaszüneti napokon 8-tól délután kettőig) a járási szakrendelő területén lenne elérhető háziorvosi ügyelet, a háziorvosi rendelőkben nem. Ez alapján csaknem kétszáz ügyeleti központ szűnne meg, a Népszava már közzé is tette azon települések listáját, ahol megszűnhet a háziorvosi ügyelet.

Megyénként egy kórház

Az állam átvenné az önkormányzatoktól a járóbeteg-szakrendelőket, hogy jobban tudják integrálni azokat a megyei ellátórendszerbe, amelyet szintén jelentősen átalakítana kormány.

Minden megyében ugyanis egy valódi kórház maradna, és jogilag minden városi kórház a központi, megyei irányító intézmény alá tartozna. Ennek pedig számos következménye lenne. Noha a tervezet hangsúlyosan azt írja, hogy „Kórház nem kerül bezárásra”, a városi kórházak jelentősen átalakulnának, azokban ugyanis főleg csak egynapos műtétek, belgyógyászati, valamint szülészeti és sürgősségi ellátások, prevenciós tevékenységek maradnának. A komolyabb eszköz- és humánerőforrás-igényű ellátásokat a megyei kórházakba koncentrálnák.

Minden, a megyében dolgozó orvos munkáltatója is a centrumkórház lenne, ami azt jelenti, hogy az orvosok és szakdolgozók „rotációja megoldható a központ és a városi telephelyek között” – fogalmaz az előterjesztés. Hasonlóan az alapellátás átalakításához, ezeket a megyei átalakításokat is az OKFŐ vezényli majd le. Tehát az is a Belügyminisztériumban dől majd el, hogy melyik kórház pontosan milyen ellátást nyújthat majd.

Lélegeztetett beteget lát el egy védőfelszerelést viselő orvos a fővárosi Szent László Kórház koronavírussal fertőzött betegek fogadására kialakított intenzív osztályán 2021. december 13-án

Teljesítményértékelés 2023. január 1-jétől

A várólisták csökkentésének érdekében átláthatóbbá tennék a várólistákat és egyszerűsítenék a lekérdezésüket is. Ennél hatékonyabbnak tűnik a másik javaslat, amelynek értelmében minden kórháznak, illetve osztálynak meghatároznának egy minimálisan elvégzendő beavatkozási számot. Ha valahol ennél kevesebb műtétet végeznek, akkor a fenntartó akár a finanszírozást is megvonhatná az adott intézménytől.

A kórházak az orvosok és ápolók bérét teljesítményüktől függően negyven százalékkal növelhetik vagy akár húsz százalékkal is csökkenthetik.

Megemelkedne a szakdolgozók bére, a legutóbbi béremelésből ugyanis csak az orvosok részesültek, ami jelentősen növelte a bérfeszültséget az intézményeken belül. A javaslat az alap- és középfokú végzettségű szakdolgozók bérét átlagosan 32 százalékkal, a felsőfokúakét átlagosan 55 százalékkal emelné. Így átlagosan a szakdolgozói bérek elérnék az orvosok fizetésének 36 százalékát. Ez 168 milliárd forintos költséget jelentene a költségvetésnek az előterjesztés szerint.

Ezzel párhuzamosan megszüntetnék azt a gyakorlatot is, hogy a kórházak szerződéssel foglalkoztassanak például ápolókat vagy orvosokat: ezentúl csak munkavállalóként vagy önkéntesként lehet majd egészségügyi tevékenységet végezni.

A kórházak lehetőséget kapnak arra is, hogy korlátozzák a beteglátogatás idejét, azt, hogy hányan mehetnek be egy beteghez, sőt akár előzetes regisztrációt is megkövetelhetnek a látogatóktól. A kórházban fekvők ugyanakkor megjelölhetnek úgynevezett segítő személyeket, akik közvetlenül segítik a beteget, és látogatási időn túl is vele lehetnek.

A tartós ápolásra szorulók ellátását teljes egészében kiszerveznék a kórházakból, és átadnák a szociális ellátóknak. Ezek az ágyak továbbra is állami kézben maradnának, és finanszírozásuk mértéke sem változna.

Államosítaná a tervezet a laborpiacot is. A kormányzat azzal érvel, hogy most – mivel több piaci szereplő végez labortechnikai tevékenységet a kórházaknak, rendelőknek – az eredmények nem hasonlíthatók össze, és a visszakövetésük sem lehetséges. Ezért az összes labordiagnosztikai tevékenységet a Nemzeti Orvoslaboratóriumi Diagnosztikai Nonprofit Kft. (NOLD NKft.) végezné, ez szintén az OKFŐ alá tartozna.

Kincses Zoltán orvos az oltásról tájékoztat egy nőt, mielőtt beoltják az orosz Szputnyik V koronavírus elleni vakcina második adagjával a Békés Megyei Központi Kórház Dr. Réthy Pál Tagkórház egyik oltópontján Békéscsabán 2021. június 7-én

„Tény, hogy cselekvéskényszer van”

„Az egészségügyi ellátórendszer teljesen szétesett állapotban van. Az is egyértelmű, hogy hozzá kell nyúlni az ellátórendszerhez, és muszáj kormányzati beavatkozásokat tenni. Abban már nem vagyok ennyire biztos, hogy pont ezek lennének a legfontosabb beavatkozási pontok” – mondta a Szabad Európának Sinkó Eszter, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ egészségügyi közgazdásza.

„Tény, hogy cselekvéskényszer van” – fogalmazott Kovácsy Zsombor egészségügyi jogász.

„Az egészségügyben ha egy kezelésről azt látjuk, hogy nem hozza meg a várt eredményt, két lehetőségünk van. Vagy növeljük az adagot, vagy valamilyen más gyógymódot próbálunk alkalmazni. Most a kormány növeli az adagot: ez az intézkedéscsomag a további központosításban, államosításban látja a megoldást. Pedig az elmúlt évtizedben ez az irány nem hozta meg a tőle elvárt eredményeket, nem csökkentek érdemben sem a várakozási idők, sem a kórházak közötti különbségek, hogy csak két példát említsek.”

A megoldás: államosítás

Kovácsy Zsombor szerint a központosításnak „van egy olyan lehetséges előnye, hogy gyorsan, szinte korlátok nélkül lehet az erőforrásokkal gazdálkodni, a hiányokat megpróbálni betömni. Ez olyan különleges helyzetben, mint amilyen a koronavírus-járvány, valóban hasznos. Hosszú távon azonban a felülről jövő utasításokra épülő rendszer kiveszi a rendszerből az innovációt, megnehezíti a jó gyakorlatok terjedését. Ez végső soron a hatékonyság romlásához vezethet. Véleményem szerint az államnak inkább csak a kereteket kellene meghatároznia, és ösztönözni, hogy az intézmények, a dolgozók teljesítsék a kitűzött célokat.”

Kovácsy szerint ugyanakkor a realitások – elsősorban a munkaerőhiány – miatt szükséges a nagyobb erőforrás-igényű fekvőbeteg-szakellátások megyei szinten való összevonása. „Jelen helyzetben a lakosságnak is el kell fogadnia, hogy annak érdekében, hogy egy helyen minden szükséges eszköz és szakismeret rendelkezésre állása mellett biztonságosan és hatékonyan gyógyuljunk, megéri ötven kilométerrel többet utazni.”

Sinkó Eszter is úgy látja, az elmúlt tíz év beigazolta azokat a félelmeket, amiktől az államosítás kezdetekor tartottak. „Nem lett egységesebb az ellátás színvonala, de még a kórházi adósságok sem tűntek el. Nem világos, hogy ha a kórházak nem lettek hatékonyabbak az államosítás után, akkor miért lenne sikeres a járóbeteg-szakrendelők államosítása.”

Szerinte nemcsak az államosítás okozhat problémát, hanem az is, hogy az eddiginél is kórházközpontúbbá válik az ellátás. „Ha a megyei kórház rendelkezik az erőforrások felett, akkor a saját javára fogja azokat összpontosítani, a városi kórházak kárára. Amikor kevés az erőforrás, akkor a végekre még kevesebb jut. Már most is nagyon feszített a rendszer, azt látjuk, hogy néhány ember kiesése is fel tudja borítani a teljes ellátási szegmenst. Ilyen esetben a hierarchia csúcsán álló szereplő nagyon örül, ha alatta olyan intézmények jelennek meg, ahonnan erőforrásokat tud elvonni, legyen szó eszközről, humánerőforrásról vagy akár pénzbeli forrásokról”.

A kórházi ellátás viszont nagyon drága, és humánerőforrással sem lehet bírni, ezért ahol lehet, tehermentesíteni kellene a kórházakat – mondta Sinkó Eszter. „Ma is sok olyan beteg van kórházban, akinek az ellátását alapellátásban, járóbeteg-szakrendelésen is el lehet látni. Ebbe kellett volna belenyúlnia kormányzatnak: erősíteni az alapellátást, a szakrendeléseket is inkább az alapellátás felé kellene közelíteni, erősítve ezzel a lakóhelyhez közeli ellátókat, például a csoportpraxisok fejlesztésével. De ezt az intézménytípust most kivezetik, pedig a világ épp abba az irányba halad, ahol az ilyen jellegű együttműködéseket erősítik. Ha a szakrendelőket is beolvasztják a kórházakba, inkább ambulanciaként fognak működni a kórházi logika alapján” – fogalmazott Sinkó.

Mindenről az OKFŐ dönt

Abban is egyetértés van az általunk megkérdezett szakértők között, hogy hozzá kell nyúlni az alapellátáshoz. „A betöltetlen körzetek aránya tíz százalék. Ilyen helyzetben kézenfekvő gondolat, hogy összevonásokkal, a kapacitások észszerűbb elosztásával próbálják meg elérni a lakosság jobb ellátását.

De azt már túlzott központosításnak tartom, hogy minden kisvárosi körzethatárról az OKFŐ döntsön Budapesten. Ezeket a kérdéseket csak helyben lehet jól átlátni” – fogalmazott Kovácsy Zsombor.

Jónak tartja a tervezetben egyes ügyeleti feladatok mentőtisztekkel való ellátását, ugyanakkor szerinte javítani kellene az alapellátást azzal, hogy más diplomás egészségügyi szakemberek is vegyenek át bizonyos részfeladatokat az orvosoktól. „Ez a jövő: dietetikus, egészségfejlesztő és rehabilitációs szakember, pszichológus, családsegítő erősítse az alapellátást. Szintén fejleszteni kell a telemedicina kereteit, ez is jelentősen enyhítheti a szakemberhiányt. A Covid alatt beindult a telekommunikációs eszközökön keresztül történő ellátás – ez jó, de továbbra is hiányoznak azok a jogi és szakmai részletszabályok, amelyek alapján megbízhatóan és széles körben elterjedhetne a telemedicina Magyarországon.”

A háziorvosi ügyeleti rendszer tervezett átalakítása ugyanakkor „komolyan rontja a betegellátáshoz való hozzáférést – mondta Sinkó Eszter. – Sokan vannak, akik csak délután négy után tudnak eljutni a háziorvoshoz. A tervezet szerint viszont délután négytől már csak ügyelet lenne elérhető, a mostaninál jóval kevesebb helyszínen. Ez nagyon nagy különbség.”

Arról nem igazán tudni semmit, hogy Hajdú-Biharban mennyire vált be, hogy az OMSZ szervezi az ügyeleti ellátást. Sinkó Eszter szerint egyáltalán nem biztos, hogy a mentőszolgálatnak van elég embere arra, hogy országos szinten is ellássák a háziorvosi ügyeleteken a feladatot.

Kovácsy Zsombor arra hívta fel a figyelmet, hogy ugyan az OMSZ vezetői sikerként beszéltek a hajdú-bihari munkáról, jó volna részletesebb összehasonlító adatokat látni a változásokról. (Emlékezetes, hogy 2020 elején kiderült: az OMSZ kozmetikázza a működésére vonatkozó egyes adatokat – K.-A. Á.)

Védőfelszerelést viselő orvos adminisztrációs feladatot végez a koronavírussal fertőzött betegek fogadására kialakított intenzív osztályon a Szent László Kórházban 2021. április 12-én

Akár ötödével is csökkenne a rosszul teljesítő orvosok bére

A szakdolgozói béremelést egyértelműen szükséges és jó lépésnek tartják a szakemberek.

Más kérdés az orvosok teljesítményfüggő bérezése. A legutóbbi orvosi béremelés csak a pályán eltöltött időt veszi figyelembe, azt nem, hogy ki milyen teljesítményt nyújt, vagy hogy mekkora felelősséget vállal például egy műtéteket végző orvos. Ezzel párhuzamosan kikerült a rendszerből a hálapénz is. „A kettő együtt visszafogta a teljesítményt” – mondta Kovácsy Zsombor. Szerinte erre lehet érvényes válasz a teljesítményalapú bérezés (a tervezet szerint +40 százaléktól –20 százalékig lehetne eltéríteni az orvosi béreket – K.-A. Á.), de az már nagyon bonyolult kérdés, hogy miként lehet mérni egy orvos teljesítményét. A különböző helyeken és szakmákban dolgozó orvosok teljesítményének mérésére és összehasonlítására alkalmas rendszer kidolgozása csak hosszú évek folyamatos fejlesztésével valósítható meg Kovácsy szerint. „Ha nem elég objektív a szempontrendszer, felléphet egy olyan kockázat, hogy az intézményvezető személyes szempontjai alapján emeli vagy csökkenti a fizetéseket. Ha nem jól választjuk meg az objektív szempontokat, az orvosok hiába fognak arra törekedni, hogy jók legyenek a mutatóik, ez nem feltétlenül jár együtt a jobb ellátással.”

Azt viszont jó lépésnek tartja Sinkó Eszter, hogy minimumesetszámokat határozzanak meg egy-egy kórháznak, illetve osztálynak. Ez nemcsak a teljesítményre hathat ösztönzőleg, de a várólisták csökkenéséhez is hozzájárulhat.

Az orvosok más telephelyre történő kirendelésére már az egészségügyi jogviszony bevezetése óta lehetőség van, a mostani javaslat azonban szélesebb körben tenné alkalmazhatóvá, hiszen a megyei kórház lenne az egyetlen foglalkoztató. Sinkó Eszter azt mondta, a városon belüli kirendelés működhet, viszont ha városok között kell majd ingáznia az orvosoknak, az problémákba ütközhet. „Mára annyira megerősödött a magánorvoslás, hogy el tudja szívni a közellátásból kilépő szereplőket, legyen szó orvosról vagy ápolóról. Ha ide-oda helyezgetik a dolgozókat, meg fog nőni az elvándorlási hajlandóság.”

Tíz ​oldalon keresztül sorolta kifogásait a MOK

A Magyar Orvosi Kamara (MOK) egy tízoldalas levélben reagált a javaslatra, a teljes szöveg itt érhető el.

A MOK támogatja, hogy a jelenleg tényleg nem működő háziorvosi praxisokat összevonással szüntessék meg, de tisztázni kell az átalakítások részleteit, különös tekintettel a praxisjogokra, és nem tartják elfogadhatónak, hogy az 1200-as betegszám egységesen vonatkozzon a gyerek- és a felnőttpraxisokra.

A MOK hiányolja a praxisközösségek erősítését és a rendszeres szűrővizsgálatok népszerűsítését célzó intézkedéseket.

Ami az ügyeletet illeti, a MOK szerint számos technikai problémát vethet fel az átszervezés, és szeretnék, ha a Hajdú-Bihar megyei tapasztalatokat nyilvánosságra hoznák. Felvetik azt is, hogy „az elöregedett háziorvosi kar nehezen vállalkozik az ügyeletek ellátására, főleg akkor, ha ez korlátozott időben korlátozott jövedelmet biztosít”.

A MOK a javaslatcsomag kritikus pontjának a béreltérítés lehetőségét tartja. Magát a teljesítmény értékelését támogatja a kamara, de azt elfogadhatatlannak tartják, hogy ez alapján csökkenjen bárkinek is a nettó alapbére. A teljesítményértékelést a tervezet már 2023 elejétől bevezetné, de a MOK szerint másfél hónap alatt lehetetlen felállítani egy ilyen rendszert.

A javaslat túlzottan centralizálná az egészségügyi rendszert, de azzal egyetért a MOK, hogy az önkormányzati tulajdonú szakrendelőket átvegye az állam, és közelebb vonják a kórházakhoz. Az, hogy a városi kórházakat a megyei intézmény alá rendelik, „járhat számtalan szakmai és szervezési előnnyel”, de a kirendelésekből adódhatnak komoly problémák. „Az ebből fakadó napi két-három órás utazási idő kompenzáció vagy munkaidő-kedvezmény nélkül elfogadhatatlan” – írja a MOK.

A fekvőbeteg-ellátással kapcsolatos egyéb megjegyzésekkel – esetszám biztosí­tása, ellátáskoncentráció, egynapos sebészet – viszont egyetért a kamara, ahogy azzal is, hogy a szociális és egészségügyi ellátást szét kell választani.

A MOK egyetért a segítő személy bevezetésével, ahogy a laborhálózat központosításával is. Ugyanakkor hozzáteszi, hogy a gyors államosítás drága lehet, és átmeneti ellátási zavarokat is okozhat.

A MOK szerint a „közreműködők és a személyes közreműködők teljes kizárása nagyban csökkentené a rendszer flexibili­tását, alkalmazkodóképességét és innovációbefogadását”. A kamara azt írja, ha ezt a lehetőséget tényleg megszüntetik, akkor egyes területeken súlyos ellátási hiányok léphetnek fel.

Államtitkár: ​A jelenlegi gazdasági körülmények között nincs többletpénz

A kamara vezetése múlt héten személyesen is találkozott Takács Péter államtitkárral, hogy egyeztessen az előterjesztésről. A találkozóról a MOK a honlapján számolt be. E szerint a másfél órás megbeszélésen Takács érdemben reagált a kamara felvetéseire, ennek ellenére az érdemi kérdésekben az álláspontok nem közeledtek. A MOK a leginkább problémás kérdésnek a teljesítmény alapján történő negatív béreltérítést és a közreműködői foglalkoztatás teljes felszámolását tartja.

Takács szerint ez az előterjesztés nem komplex program, hanem a jogszabálytervezet indoklása és értelmezése. Az alapvető cél a változások elindításához szükséges törvényi háttér megteremtésére. Az ebben az előterjesztésben nem szereplő problémákat kezelő törvényjavaslatok majd csak jövő év elején kerülnek az Országgyűlés elé – mondta az államtitkár a kamarának.

Takács Péter egészségügyért felelős államtitkár

Az államtitkár nem osztotta a MOK alapellátás átszervezésével kapcsolatos aggályait, ahogy azt sem tartja valószínűnek Takács, hogy az orvosok kirendelésének lehetősége nagyobb változásokat fog hozni az orvosok életében az eddiginél.

Takács azt is elmondta a kamarának, hogy benne marad a törvényben annak a lehetősége, hogy csökkenteni lehet a rosszul teljesítő orvosok bérét. Az államtitkár szerint végeztek erre vonatkozó méréseket, és csak kevés orvos teljesít alul szélsőségesen.

Az államtitkár szerint jelen gazdasági körülmények között nincs többletpénz arra, hogy bevezessék a MOK által elfogadhatónak tartott jövedelemszerkezetet. (Ez négy elemből állna: egységes, csupán a szolgálati időtől függő alapbér; szakterületi és beosztási pótlékok; minősítésalapú többletdíjazás; eseti, változó díjak, mint az ügyeleti díjazás, helyettesítési, kirendelési pótlék, jutalom stb.)

Takács hajthatatlan maradt a MOK szerint abban is, hogy a teljesítményértékelést 2023. január 1-jétől bevezetik, de megígérte az OKFŐ hivatala által kidolgozott minősítési szempontok mielőbbi megosztását a MOK-kal, az objektív szempontok transzparenssé tételét és a felülvizsgálati lehetőség megteremtését.