Pintér Judit Nóra: „Nem mondjuk azt a betegnek, hogy holnap meg fog halni”

„A diagnózisközlésnek egész pszichológiája van, hogy milyen legyen mondjuk egy súlyos betegség esetén. Nagyon fontos volna a reményt nyitva hagyó közlés. Magyarországon a kommunikáció orvosközpontú, ami gyakran azt jelenti, hogy gyorsan daráljuk le, én elmondtam, amit akartam latinul, viszlát!” – mondja Pintér Judit Nóra pszichológus, az ELTE oktatója, a Krónikus betegségek lélektana című könyv szerzője.

A szakemberrel, aki pár évvel ezelőtt egy egészségügyi rendszerre jellemző konfliktusokat kutató csoport tagja volt, az orvos-beteg kommunikációról, annak fontosságáról és a magyar egészségügyről beszélgettünk. Pintér Judit Nóra podcastsorozatunk, a Szelfi vendége volt. Ez a beszélgetés szerkesztett, rövidített változata.

Aki járt valaha orvosnál, annak van tapasztalata arról, hogyan működik az orvosok és a betegek közti kommunikáció. Mindenkinek vannak jobb és rosszabb élményei, de abban talán mindenki egyetért, hogy ezen a területen volna mit javítani.

Mi egy részterületet kutattunk a betegek és az orvosok közötti konfliktusok kapcsán, azt néztük meg, hogy milyen típusú konfliktusok vannak, és ezt hogyan oldják meg a konfliktus résztvevői különféle helyzetekben. Ennél sokkal kiterjedtebb kutatások is vannak az orvos-beteg kommunikációról úgy általában. Például az orvosi nyelvészet is egyre elterjedtebb kutatási terület, ahol például már a megszólításokat is mikroelemzésnek vetik alá. Az orvos-beteg kapcsolat alapjának a bizalomnak kellene lennie. Ez nemcsak morális igény, de nagyban befolyásolja, hogy a beteg mennyire lesz bevonható a kezelésbe, mennyire lesz partner, mennyire bízik meg az orvosban, elmegy-e a következő kezelésre, betartja-e az előírásokat, szedi-e a gyógyszert: ez mind azon múlik, hogy bízik-e az orvosban. Ezért ezek a lélektani aspektusok nagyon-nagyon fontosak, de sajnos Magyarországon ez kevésbé van jelen. Mindenféle modellek léteznek orvos-beteg kommunikációra, de van egy általános, négyszintes modell, aminek az egyik végén a tekintélyelvű kommunikáció van: Na mondja, mi a panasz? Hát, doktor úr, az a helyzet, hogy ez és ez. Persze betegként azt mondjuk, hogy doktor úr, főorvos asszony, ami egy teljesen aszimmetrikus viszonyt jelöl mind a kommunikáció, mind az emberi kapcsolat terén. A modell másik vége az úgynevezett partneri együttműködés lenne. Ez a legpozitívabb viszony, ami például Nyugat-Európában sokkal inkább jelen van.

Sokszor élet-halál kérdése, hogy mennyire bízunk az orvosban. Súlyos betegség esetén sokan azért fordulnak alternatív gyógymódok felé, mert azt érzik, hogy magukra vannak hagyva. Nem kapnak megfelelő tájékoztatást – ez megint egy másik nagy kutatási terület, hogy milyen tájékoztatást kap a beteg. Kap-e egyáltalán, megérti-e, amit mondanak neki? Nálunk nagyon gyakran úgy közlik a diagnózist, hogy odatolják elénk a papírt, mi pedig semmit nem értünk belőle. Ennél egy fokkal jobb, amikor az orvos latinul elmondja, hogy mi a bajunk, bár ebből sem értünk semmit. Mit csinál ilyenkor egy átlagos páciens? Felmegy az internetre, és elkezd keresgélni. A kutatások kimutatják, hogy ez az egekbe lövi a szorongást, amikor valaki megpróbálja az internet segítségével értelmezni a diagnózist. Az is nagyon gyakori, hogy az orvosnak nincs rád ideje. Türelmetlen, nem tudsz kérdezni. Ezek mind olyan dolgok, amelyeken a bizalom múlik, hogy bízzunk az orvosban, elhiggyük neki, hogy jó kezekben vagyunk.

Miért alakult ki ez a viszony Magyarországon, és miért maradt ilyen? Ebben nyilván benne van az alulfizetettség, az orvosok és az egészségügyi személyzet túlterheltsége is, de hol kell keresni az alapokokat? Oktatják-e például az egyetemeken az orvosoknak azt, hogy hogyan kell beszélgetni a páciensekkel?

A dolog mélyére tapintottál, két nagy halmazt is felsoroltál, ahol az okokat kereshetjük. Az egyik valóban az alulfizetettség. A kiégés valami iszonyatos, a rendszer nagyon túlterhelt. A másik az orvosképzés, amelyben elhanyagolható az orvos-beteg kommunikáció és a pszichés tényezők oktatása. Jelen van, de ahhoz képest, hogy fel kell készülni az anatómiavizsgákra, kisebb súllyal esik latba. Mi azt találtuk, hogy fontos a történelmi hozadék is, ez iszonyatosan erősen jelen van. Kiderült, hogy van egy mindent átható urambátyámviszony, amit sok interjúalanyunk hűbéri viszonynak nevezett. A magyar egészségügyre nagyon jellemző a torzult hierarchia és hatalmi rendszer: a főorvosnak senki nem mer visszajelzést adni, szakmai visszajelzést sem. Az előléptetés sem feltétlenül szakmai alapokon megy. Ahogy ez a torz, hierarchikus és patriarchális rendszer az egészségügyi dolgozók között megvan, ugyanúgy megvan az egészségügyi dolgozók és a betegek között is. Orvos és beteg között ráadásul van egy még alapvetőbb különbség: az orvos számára a beteg és a betegség egy objektív tünetcsoport, pipa, pipa, pipa, ez is megvan, oké, akkor valószínűleg ez a diagnózis. A beteg számára viszont ez a betegség fenomenológiája, azaz megélt tapasztalata. Ez a legszemélyesebb szenvedésem. Én magam vagyok a fájdalmam, én magam vagyok a szorongásom. Ebből következik, hogy nyelvzavar van az orvos és a beteg között. A mi kutatásunk nemzetközi kutatás volt, szegedi, svájci és amerikai résztvevőkkel. Széles körben vizsgáltuk a konfliktusok okait és azok megoldásait az egészségügyi szénában. Vizsgáltuk a konfliktusok hatalmi szerkezetét is.

A teljes beszélgetés itt meghallgatható:

Pintér Judit Nóra: „Nem mondjuk azt a betegnek, hogy holnap meg fog halni”

Milyen alapvető konfliktushelyzetekről beszélhetünk?

A kutatás kvalitatív, azaz interjús módszerrel történt. Megkértük az interjúalanyainkat – voltak köztük orvosok, ápolók, nővérek és betegek is –, hogy meséljenek el egy-két-három konfliktusszituációt az egészségügyi szcénából, olyat, amit átéltek. Tematizáltuk az anyagot, témákat hoztunk létre, hogy milyen típusú interjúk, konfliktusok jelentek meg.

Az eredmény egy nagyon részletes lista lett, amelyben bőven voltak a hatalmi helyzettel kapcsolatos konfliktusok. Magyarországon iszonyatosan nagy probléma a mindenható orvos szerepe, amit egyrészt a beteg is rárak az orvosra, illetve az orvos is próbál megfelelni ennek az irreális szerepelvárásnak. Ez rettenetesen frusztráló. Ehhez jön még a kiégés, a túlmunka.

A másik nagy konfliktustípus az információáramláshoz kapcsolódik, hogy mondjuk az éjszakás nővér nem tudja, mit csináljon, mert vagy nem kapott megfelelő információt, vagy nem jó információt kapott. Ezt persze millió szempont alapján tovább lehet elemezni, hogy miért történik. Van-e valamiféle információs hatalommal visszaélés a nővérek között? Vagy egyszerűen a kiégés miatt eredően rossz az információátadás hatékonysága? Már az orvostól nem jött a kellő információ, de az is lehet, hogy a beteggel folytatott kommunikációban csúszott el valami. A kiégés, a túlterheltség itt is megjelenik, mit ahogy a különféle személyeskedések, a pletykálás, a rosszindulat is. Vagy az előmenetellel kapcsolatos frusztrációk, hogy a főorvos kapja az összes komplikált műtétet, a rezidens pedig csak nagyon hosszú idő után jut oda, hogy kipróbálhassa magát.

Hogyan fogadták az orvosok és az egészségügyi dolgozók ezeket az eredményeket?

Felajánlottunk az egészségügyi dolgozóknak olyan csoportokat, amelyek segíthetnek menedzselni a munkával járó pszichés nehézségeket. Annyira nem voltak népszerűek ezek a csoportok.

Mennyire?

Nagyon kevéssé voltak népszerűek. Nemcsak az orvosoknak, hanem az ápolóknak, nővéreknek, tehát tényleg az összes egészségügyi dolgozónak ajánlottuk. Igen kevesen jelentkeztek.

Ez csalódást okozott?

Igen. Erre nem számítottunk. Annyi tapasztalatunk volt, hogy tudjuk, nagyon leterheltek az orvosok, és az ő fókuszuk nagyon máshol van, nem ez a lélektani terület izgatja őket. De hogy ennyire nem voltak érdekeltek ebben, az nagyon meglepő volt.

A magyar mellett svájci és egyesült államokbeli intézmények is megjelentek ebben a kutatásban. Mi volt ebben a nemzetközi mezőnyben a legszembetűnőbb különbség, akár Magyarország javára vagy Magyarország kárára?

Magyarország javára nem volt ilyen különbség. Amiben viszont messze elmaradtunk, az a visszajelzési gyakorlat. Ez itthon gyakorlatilag nem vagy nagyon rosszul működik. Ez egy iszonyatosan káros dolog. Svájcban meg Amerikában nem kérdés, hogy ha mondjuk egy gyakornok vagy egy rezidens azt látja, hogy a főorvos félrenézett valamit, hibázott, akkor szól. Ott szükség esetén élnek a kritikai visszajelzés lehetőségével. Magyarországon ezt nem merik megtenni. Itthon nincs ilyen visszajelzés, és ennek a beteg issza meg a levét. Egy annyira megkövesedett és torzult hatalmi szerkezetet látunk, amibe nem fér bele a szakmai visszajelzés.

Látszik valahol változás ezekben a viszonyrendszerekben?

Azt gondolom, hogy van valamennyi változás, mert egyre nagyobb a tudatosság, de itt alapvetően rendszerszintű változásra is szükség van. Ezt természetesen mindennel kapcsolatban el lehet mondani, de nem elég ezeket a témákat beiktatni az orvosképzésbe vagy elmélyíteni az orvosképzésben. Ha nincs rendezve az egészségügyi dolgozók bére, a munkakörülményeik, akkor nem történik semmi. Iszonyatos, mindent átható kiégéssel és leterheltséggel találkoztunk.

Megkülönböztethetünk beteg- és orvosközpontú kommunikációt. Magyarországon a kommunikáció orvosközpontú, tehát ez a gyorsan daráljuk le, én latinul elmondtam, amit akartam, viszlát. Nincs megfelelő tájékoztatás. Az orvosnak egy csomó ilyen szerepe kellene hogy legyen azon kívül, hogy ő a test kovácsa. Kellene hogy legyen egy fordítói funkciója, hogy ott van az a diagnózis, és ezt lefordítja a betegnek. Nemcsak szó szerint latinról magyarra, hanem hogy a beteg meg is értse. Iszonyú fontos például, hogy milyen metaforákat használ az orvos. Mondjuk egy súlyos hallásdiagnózis vagy egy daganatos diagnózis olyan, mint egy trauma, az odaszögezi a beteget a jelenhez. Kimondják, hogy rák, és kész. Innentől képszakadás, a beteg nem fogja tudni befogadni azt, amit ezután mondanak neki. Az orvosoknak eleve tisztában kellene lenniük azzal a pszichés hatással, amelyet a rossz hír közlése kelt. Ilyenkor például nagyon segítenek a folyómetaforák, hogy a közléskor milyen metaforát használ az orvos a daganatos betegségre vagy az egészségre. Például mondhatja a betegnek, hogy képzeld el úgy ezt az egész kezelést, hogy mintha belépnénk egy folyóba, és hogy most itt tartunk, de hogy majd elhajózunk mindenféle utakon át, lesznek nehezebb szakaszok, lesznek kikötők, de majd megérkezünk. Rengetegféle metafora van, vannak kutatások, amelyek azt vizsgálják, hogy ezek mennyire hatékonyak. Alapvető dolog egy súlyos diagnózis után megnyerni a beteget a kezelésnek. Az onkopszichológia foglalkozik ezzel. A beteg a gyász fázisait éli meg, amint megkap egy ilyen diagnózist. Nagyon fontos a reményt nyitva hagyó közlés. Persze, joga van a betegnek ahhoz, hogy teljesen tisztán megismerje a diagnózist, de nem mondjuk azt neki, hogy holnap meg fog halni. Nagyon fontos, hogy kérdezhessen, nagyon fontos, hogy időt hagyjunk neki, hogy a hozzátartozó is jelen legyen, hogy valahogy empatizáljunk vele, hogy ezt feldolgozhassa.

Vannak olyan betegek, akik a kommunikációs közeg elégtelensége miatt inkább a hivatalos egészségügyön kívül keresik a gyógyulást?

Sajnos ez egy létező jelenség, nem tudom, hogy mennyire gyakori, de én azt hiszem, hogy nagyon gyakori. A betegek magukra hagyva érzik magukat ebben a rendszerben, úgy érzik, hogy nem tudnak kihez fordulni. Az is probléma, erre is vannak vonatkozó kutatások, hogy nem tudják elérni a kezelőorvosukat a két személyes találkozó között. Nincs hozzá telefonszámuk, vagy nem merik zavarni – ez megint ezt a rettenetesen aszimmetrikus viszonyt mutatja. Már ahhoz kell valamiféle agilitás vagy lelki alkat, hogy valaki nagyon nyomuljon az orvosára. Mások viszont, akár épp egy halálos diagnózist megkapva, nem biztos, hogy olyan lelkiállapotban vannak, van annyi lelkierejük, hogy mindenképp megpróbálják elérni az orvost. Sokszor nem is tudják felhívni, még a magánegészségügyben sem. Van egy központi szám, megvan a következő időpont, nincs hozzáférésünk a magánorvoshoz, pedig fizettünk húsz-, negyven- vagy ötszázezer forintot. Létező jelenség, hogy a betegek kiábrándulnak az egészségügyből, és akkor nagyon gyakran más típusú, alternatív gyógymódokat keresnek. Ez az életükbe kerülhet.

Lehet valamiféle általános pszichológusi tanácsot adni azoknak, akiknél súlyos, krónikus betegséget diagnosztizáltak? Mi az, amit mindenképpen tegyenek meg a saját érdekükben, és mi az, amit semmiképp nem szabad?

Egyrészt ne dugjuk homokba a fejünket. A másik oldalon két terápiás irányt emelnék ki a sok közül: az egyik a kognitív terápia, ami arra hívja fel a figyelmet, hogy aki kapott egy ilyen diagnózist, annak mérhetetlen mennyiségű lelki energiája megy el olyan gondolkodási vakvágányokra, hogy miért pont velem történt. Ezeket a sehová nem vezető, önőrlő köröket valahogy meg kell kerülni. A másik, hogy szakember segítségével érdemes jó történetet – tehát semmiképpen nem olyat, ami a kudarcról, a gyászról, a vereségről szól – alkotni a betegségről. Értelmes keretbe foglalni azt, ami megtörtént. Fontos lehet a jó metaforák használata, ilyen például az utazás. Az élet bármilyen módon értelmes lehet, és csak attól függ, hogy megtaláljuk-e benne ezt az értelmet. Ez sokszor nagyon küzdelmes út, de megéri a küzdelem. Egy beteg számára úgy is tűnhet, hogy nincs értelme az életnek, de ezt sokszor csak az a szemüveg mutatja így, amit a betegség tesz fel ránk.

Mindez mennyire társadalomfüggő? Egy eleve deprimált és szorongó társadalomban a krónikus betegségek értelmezése is lehet, hogy súlyosabb színezetet mutat.

Nagyon jó kérdés. Azt tudom, hogy voltak összehasonlító vizsgálatok narratív pszichológiában, amelyek különféle nemzetek mítoszait, történeteit elemezték. Azt találták, hogy a magyar történetekre a kudarc, a vereség jellemző. Ezzel szemben mondjuk az amerikai történetek a hősről szólnak, aki átlovagol az életen. Azt gondolom, hogy ha ezekben az alaptörténetekben ilyen különbségek vannak, akkor a betegséghez való viszony tekintetében is megjelenhetnek ezek a különbségek.