Egy világjárvány kellett az utóbbi évek legjelentősebb hazai egészségügyi döntéseihez. Az orvosbéremelés, a sokak szerint belügyi logikával működő szolgálati jogviszony és a hálapénz kivezetésének módja és hatásai azonban finoman szólva is ellentmondásosak. Nem állították meg az erodációt, nem erősítették az ágazatban dolgozók kötődését és nem javították a munkakörülményeiket. A megboruló dominósor végén pedig a beteg áll, rajta csapódnak le a következmények. Erről és az elmúlt tizenkét év sokszor csírájában elhalt egészségügyi kormányzati lépéseiről kérdeztük Sinkó Eszter egészségügyi közgazdászt.
Hogyan mérhető egy ország egészségügyi rendszerének teljesítménye? Több ilyen mutató is van, ami alkalmas lehet ennek megítélésére. Az egyik az úgynevezett elkerülhető halálozások alakulása, ezen belül is a kezelhető halálozások mértéke. Ebben Magyarország nagyon rosszul teljesít, nálunk az uniós átlag csaknem kétszerese a szám. Ebbe a kategóriába tartozik például a későn vagy rosszul felállított diagnózis, vagy az, ha a mentő nem ér ki időben az infarktusos beteghez. És rosszul teljesít az ország az elkerülhető halálozások másik kategóriájában, az úgynevezett prevencióval megelőzhető halálozások számában is, gondolhatunk itt jellemzően az alkoholfogyasztásra, vagy a dohányzásra. Itt azonban Sinkó Eszter szerint már árnyaltabb a kép, hiszen nemcsak az egyén felelősségéről van szó, arról, hogy mennyire törődik az egészségével, hogyan próbál egészségtudatosan élni, hanem arról is, hogy milyen környezetben él, milyen például a levegő minősége, ahol él, hogy tud táplálkozni, és ebben döntő momentum az, milyen anyagi körülmények közepette él, mennyire szegregált közösségben.
A másik mutató, ami sokat elárul az egészségügy állapotáról, a csecsemőhalálozás. Itt Sinkó Eszter szerint Magyarország világviszonylatban sem áll rosszul a négy ezrelék alatti átlaggal, a tavalyi 3,3-es átlag európai viszonylatban is jónak számít.
„Nemrég beszélgettem olyan orvosokkal, akik rálátnak ennek a statisztikának az alakulására. Ők azt mondják, hogy bizonyos térségekben alig lehet terhesgondozást nyújtani, ennek ellenére sikerült elérni a 3,3-es mutatót. Nyilván lehet és kell is tovább javítani ezt a mutatót, de gondot jelent, hogy különösen az alacsonyabb jövedelemmel rendelkező, mélyszegénységben élő populáción belül nincs hagyománya a terhesgondozásnak. Ilyen körülmények között nagyon nehéz megelőzni az elvetéléseket, illetve a megszületett gyermekek esetében is könnyebben halnak meg a picik az egészségtelen táplálkozás, a rossz körülmények miatt.”
Arra a kérdésre, hogy a teljesítmény szempontjából számít-e a GDP-arányos költés, vagyis az, hogy az állam mekkora anyagi szerepet vállal az egészségügy finanszírozásában, Sinkó Eszter azt mondja, hogy természetesen számít, de itt sem lehet általánosítani. Példaként Görögországot említi, ahol magasabb a magánkiadások aránya, vagyis az, amennyit az emberek saját zsebből finanszíroznak, mint Magyarországon, mégis alacsonyabb a halálozási ráta. Hozzáteszi ugyanakkor, hogy az Egészségügyi Világszervezet, a WHO egy időben fontolóra vette, hogy kiadjon egy irányelvet, amelyben azt javasolja, hogy ne menjen 25 százalék fölé a magánkiadások aránya az egészségügy finanszírozásában. Magyarországon ez az arány évekig 35 százalék körül mozgott, mostanra lement 30-32 százalékra. Vagyis jelenleg az egészségügyi költések 68-70 százalékát állami, 30-32 százalékát pedig magánbefizetések adják. Ez a magas arány arra utal, hogy Magyarországon az állampolgároknak sokat kell költeniük, ha egészségügyi ellátáshoz akarnak jutni.
Tizenkét éve miniszter nélkül
Magyarországon 2010 óta nincs miniszteri szintű képviselete az egészségügynek, amit Sinkó Eszter az elmúlt tizenkét év egyértelmű hiányosságai közé sorol. A kormányüléseken rendszeresen felmerül az egészségügy, csaknem minden kormánydöntésnek legalább áttételesen hatása van az egészségügy működésére, miközben azokon az üléseken, ahol ezek a döntések születnek, nincs ott az egészségügy önálló felelőse. Természetesen ott van az Emmi vezetője, de ő egyszerre képvisel jó néhány olyan ágazatot az egészségügyön kívül – így az oktatást, a szociális szférát –, amelyek önmagukban önálló minisztériumot igénylő, hatalmas területek.
„Rengeteg változás érinti ezeket a szektorokat, és már a 2010–2014 közötti időszak egyértelműen bebizonyította, hogy nem működik a közös humánerőforrás-minisztérium. Már akkor korrigálni kellett volna a kormánynak, de nem tette.”
A szakember szerint ezt az sem tudja ellensúlyozni, hogy Kásler Miklós személyében most olyan miniszter irányítja az Emmit, aki egy egészségügyi intézmény igazgatói székéből került oda. Mint Sinkó Eszter mondja, már csak azért sem tudja ellensúlyozni, mert a pandémiára való hivatkozással gyakorlatilag a Belügyminisztérium irányítása alá került az egészségügy, az Emmi legfeljebb csak cizellálni tudja a döntéseket. Néhány területen van csak befolyásolási lehetősége, de például az Országos Kórházi Főigazgatóság (OKFŐ), amelynek az a dolga, hogy a kórházakat irányítsa, egyértelműen a BM irányítása alatt működik. Az Emmin belül működő egészségügyért felelős államtitkárság gyakorlatilag nem jelenik meg a sajtóban. Nincs hozzá köthető döntés, ami Sinkó Eszter szerint rendkívül méltánytalan helyzet.
Semmelweis-terv, EESZT, chipsadó
Orvosok és egészségüggyel foglalkozó szakemberek egyértelműen úgy emlegetik a 2011-es Semmelweis-tervet, mint amely elindíthatta volna az egészségügyi rendszer átalakítását Magyarországon. Az egészségügyért felelős államtitkár akkor Szócska Miklós volt. A terv célrendszere sokrétű volt, egyebek között a már akkor is hosszú várólisták csökkentése, egyértelműbb betegutak mentén jobb ellátás biztosítása. Sinkó Eszter szerint a Semmelweis-terv megfelelt annak a kritériumnak, hogy stratégiai tervnek tekintsék, és noha sok javaslatot nem sikerült végrehajtani belőle, néhány eleme azért megvalósult.
- Elkezdődött az egészségügyi informatikai rendszer megújulása, ami az e-egészségügyre való áttérés alapja, és amely végül Ónodi-Szűcs Zoltán államtitkársága idején az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér (EESZT) 2017-es elindulásában csúcsosodott ki.
- Szintén a 2010–2014-es időszak fontos és sikeres döntése volt a nemdohányzók védelméről szóló törvény módosítása, amely tiltja a közösségi, zárt térben való dohányzást. Sinkó Eszter szerint ez óriási előrelépés volt, mert bár nem biztos, hogy látványosan csökkentette a dohányzók számát, de legalább a passzív dohányzás területén sikerült előrelépni.
- Ennek az időszaknak a pozitív döntései közé sorolható a népegészségügyi termékadó – vagy ahogy sokan ismerik – chipsadó, az egészségre kedvezőtlen hatású termékekre kivett pluszadó.
- Ugyancsak ehhez az időszakhoz, 2012-höz köthető a praxisközösségekkel kapcsolatos modellkísérlet indulása is egy svájci–magyar együttműködési megállapodás keretében. Ez a modellkísérlet 2017-ben ért véget, és Sinkó Eszter szerint jó irány volt az alapellátás fejlesztésében.
A Svájci–Magyar Alapellátás-fejlesztési Modellprogram
Svájci hozzájárulás keretében 2012-ben alakult meg az első négy praxisközösség Magyarországon hat-hat, összesen 24 háziorvosi praxist magába foglalva az észak-magyarországi és észak-alföldi régió hátrányos helyzetű településein, és svájci alapellátási modellkísérletként vált ismertté. A szakemberek abból indultak ki, hogy Magyarországon a lakosság egészségi állapota nemzetközi összehasonlításban is igen rossz, miközben az egészségügyi dolgozók elvándorlása miatt egyre nagyobb problémát jelent az ellátás megszervezése. Ilyen körülmények között felértékelődik az alapellátás szerepe, amely az eddig jellemző szervezési keretek között nem volt képes megfelelően betölteni a népegészségügyi, megelőző szerepét. A Svájci–Magyar Alapellátás-fejlesztési Modellprogram ennek a problémának a megoldását célozta 2013 és 2017 között úgy, hogy a háziorvosok szervezett együttműködésének kialakítása mellett dietetikusok, gyógytornászok, pszichológusok, népegészségügyi szakemberek és roma segédegészségőrök bevonásával növelte az alapellátás kompetenciáját. A program mindegyik célkitűzésében eredményes volt és sikeresen mozgósította a hátrányos helyzetű településeken élő roma lakosságot is. Az eredményekről a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ és az OKFŐ honlapján olvashatnak részletesen.
Járulék helyett szociális adó, társadalombiztosítás kihúzva
2011-ben a Fidesz Alaptörvényéből kikerült a társadalombiztosítás fogalma, a járulékból pedig szociális adó lett. És még mielőtt bárki azt hinné, hogy ez csak stilisztika, játék a szavakkal, nézzük meg, mi a különbség.
A rendszerváltozás demokratikus alkotmánya az alapvető jogok közé sorolta a szociális biztonságot:
„A Magyar Köztársaság állampolgárainak joguk van a szociális biztonsághoz: öregség, betegség, rokkantság, özvegység, árvaság és önhibájukon kívül bekövetkezett munkanélküliség esetén a megélhetésükhöz szükséges ellátásra jogosultak.”
A Fidesz 2011-es Alaptörvényében már ez szerepel:
„Magyarország arra törekszik, hogy minden állampolgárának biztonságot nyújtson.”
Márpedig, ahogy Sándor Zsuzsa egykori ügyész-bíró egyik írásában fogalmaz, a „törekvéseket” nyilvánvalóan nem lehet számon kérni a hatalmon.
A korábbi alkotmány még azt mondta, hogy „A Magyar Köztársaság az ellátáshoz való jogot a társadalombiztosítás útján és a szociális intézmények rendszerével valósítja meg”, a Fidesz Alaptörvényéből azonban kikerült még a társadalombiztosítás fogalma is.
Fontos lépés az is, hogy a társadalombiztosítási járulékból szociális adó lett, előbbit ugyanis nem lehetett más célokra felhasználni, az adóval viszont a kormány szabadon rendelkezhet.
Sinkó Eszter szerint noha ezeknek a változtatásoknak egyelőre semmilyen negatív következménye nem lett, mégis nagy jelentőségűek, ugyanis akárhányszor akarták az egészségügyért felelős tárcavezetők később visszacsempészni az Alaptörvénybe, hogy a mindenkori kormány a társadalombiztosítás útján nyújtja a szolgáltatásokat az állampolgárainak, nem sikerült. „Ez egy elég ijesztő lehetőség a jövőre nézve.”
Nem volt hatékony lépés az államosítás
2011-2012-ben államosította a kormány az önkormányzati fenntartású egészségügyi intézmények java részét. Sinkó Eszter szerint ez egyértelműen negatív döntés volt, mivel a központosítás nem segítette a kórházak működését. Megvonta az intézményektől az önállóságot, arra hivatkozva, hogy a korrupció elburjánzott a kórházi szektorban, a kórházi adósságok emiatt keletkeznek, aminek majd véget vet a központi irányítás. Ez azzal a következménnyel járt együtt, hogy az állam átvállalta a tulajdonosi funkció gyakorlását az önkormányzatoktól, miközben az addigi feladatait sem tudta teljesíteni, például azt, hogy a betegek az ország minden egyes pontján megfelelő minőségű szolgáltatásokat kapjanak.
„Ennyi egészségügyi intézményt nem lehet egy kézből irányítani. Legalább regionális szereplőket kellene létrehozni, ahogy például Norvégiában történik. Sokkal nagyobb önállóságot kellene adni a kórházaknak, mint amivel jelenleg bírnak. Az elmúlt tizenkét év azt mutatja, hogy semmilyen cél teljesítésében nem sikeresek az egészségügyi intézmények.”
Nincsenek pontos adatok, és a szakértői vélemények is eltértek arról, mekkora lehetett a tényleges korrupció mértéke e szektorban, átlagban 3-5 százalék körül szórtak a becslések. Tudni kell, ahol közpénz van, ott megfelelő ellenintézkedések hiányában fel tudja ütni a fejét a korrupció – mondja Sinkó Eszter, de szerinte más eszközökkel jobban meg lehetett volna akadályozni a korrupt döntéseket. Az államosítás erre a kihívásra nem bizonyult hatékony eszköznek, hiszen volt olyan időszak, amikor a korábbi évi huszonhétmilliárdos adósságkezelést fel kellett emelni 65 milliárdra, bár az utóbbi években inkább negyvenmilliárd körül konszolidálódott a kórházak adósságállománya. Ez persze nem jelenti azt, teszi hozzá a szakember, hogy jobb lett a gazdálkodásuk, csupán arról van szó, hogy egyfelől az intézmények nem mernek adósságot csinálni, mert félnek a retorziótól, másfelől tavaly alapvetően 2019-es átlagfinanszírozással működtek, miközben a járvány miatt kevesebbet gyógyítottak, így pedig valamivel kevesebb kiadásuk lett, ezért azután tavaly jobb lett mérleg. Természetesen okozott többletkiadást a pandémia a védőeszközök használata során, e költségeket azonban a kormány az esetek többségében külön kiegyenlítette.
A szakma által sokat bírált döntés volt az 1991-ben létrehozott Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat megszüntetése 2017. március 31-én. A hivatalos indoklás szerint az államigazgatás hatékonyabbá tétele volt a cél. Az ÁNTSZ járványügyi és közegészségügyi feladatokat látott el, de feladata volt az egészségügyi ellátás szakfelügyelete is. A szakmai szervezetet ugyan sokat bíráltak, és Sinkó Eszter szerint is reformra szorult, de beszántása és feladatainak szétszórása helyett innovációra, korszerűbb működési logikára lett volna szükség. Az állam azonban úgy döntött, hogy a feladatok kerüljenek a kormányhivatalokhoz.
„A kormányhivatalokban huszonötödrangú szempont, hogyan működnek a helyi népegészségügyi szolgáltatások. Ráadásul annyira rosszul fizetik a kormányhivatalokban dolgozókat, hogy hagyják el a szakemberek ezt a területet. Jó néhány járás esetében szinte nincs senki, aki tudná engedélyezni az egészségügyi intézmények működését. Nagyon komoly a probléma. Az egészségügyi irányítás rendszeréről az elmúlt tizenkét évet áttekintve azt mondhatjuk, hogy szétesett.”
A Szabad Európának korábban több szakember is beszélt arról, hogy humánerőforrás szempontjából is minőségi romlást hozott a központosítás. Az irányításba kerülők szakmai felkészültsége sokszor hagy kívánnivalót maga után, rosszabb, mint az elődöké volt.
A pénz önmagában nem old meg semmit
Mostanában a kormány sok pénzt költ az egészségügyre. Tavaly csak az orvosi béremelésekre több mint háromszázmilliárdot fordított az állam, ez nyilván megdobja majd azt a bizonyos GDP-arányos állami szerepvállalást, amiről cikkünk elején írtunk. Ugyanakkor az egészségügyi közgazdász szerint rosszul költötte el a kormány ezt a pénzt. Úgy adta oda az orvosoknak, hogy mindenkinek egyforma bért adott, az életkor volt az egyetlen faktor, amelyet figyelembe vettek a differenciálásnál. A Magyar Orvosi Kamara kitart amellett, hogy jó ötlet volt, hogy egyforma bére van egy baleseti sebésznek és mondjuk egy bőrgyógyásznak, aki szakrendelésben hat órában dolgozik, de Sinkó Eszter szerint ez a helyzet hosszú távon nem tartható fenn, mert nagyon nem egyforma az orvosok leterheltsége.
„Olyan országokban tudják megengedni maguknak, hogy az orvosoknak egyforma bért adjanak, ahol minden feladatra van elég orvos. Nálunk az egészségügyi ellátás szervezettsége, elvárásrendszere nem teszi lehetővé, hogy ilyen szemléletet alkalmazzunk. Ráadásul tudjuk jól, hogy a paraszolvencia komoly befolyásolóerővel bírt az egészségügyben. Egyik napról a másikra kivonni azt az ösztönző faktort, ami által az orvosok hajlandók voltak többet dolgozni, és helyette semmit nem belerakni, biztosan nem volt szerencsés.”
Önmagában az, hogy egy kormány elkölt egy csomó pénzt, például tavalyelőtt a járvány miatt háromszázmilliárdot eszközbeszerzésre, lélegeztetőgépekre, nem minősül kedvező felhasználású közkiadásnak. Ezért nemcsak az a mutató számít, hogy mennyi a közkiadás és a magánkiadás mértéke, hanem az is, hogy a közkiadások mire mennek el, és annak milyen hatása van a rendszer működése szempontjából – mondja Sinkó Eszter.
A szakember arra is felhívta a figyelmet, hogy noha főként uniós forrásból eszközparkra is költött a kormány, az a baj, hogy az eszközpark üzemeltetésére már nincs pénz. Ha valami meghibásodik, nehéz megjavíttatni, mert nincs rá fedezet, illetve az új, korszerű eszközök fenntartása, üzemeltetése nagyon drága, ezért a jó minőségű eszközpark nem csökkenti, hanem növeli a dologi kiadásokat. Eközben a kórházaknak Magyarországon a dologi kiadásokra szinte nincs forrásuk vagy elégtelen forrásuk van.
Egészen elképesztő az erodáció
Az Európai Unió jelentése is évről évre megerősíti, hogy még mindig kórházcentrikus a magyar egészségügy. Sinkó Eszter szerint ez a megállapítás vitán felül áll. Ugyanakkor abból a szempontból, hogy hol milyen meglévő kapacitásokat kellene megszüntetni, milyen összevonásokat kellene kezdeményezni, óvatosságra int a szakember. Mint mondja, az alapellátásban tíz százalék körül van jelenleg a betöltetlen praxisok aránya, ami magas. A kórházi háttér nélkül működő járóbeteg-szakrendelések esetében is fogy a humán erőforrás. Előállt az a paradoxon, hogy a béremelés ellenére sokan mennek el az állami szektorból, mert a paraszolvencia kivonása és az egyenlő bérek nem motiválják az orvosokat a szolgáltatások nyújtására. Ráadásul a nővérfronton is rendkívül látványossá vált a hiány, így a közszolgáltatók, ha akarnák sem tudnák megfelelő számban ellátni a betegeket. Az elégtelen közellátás következtében a magánegészségügy iránti kereslet óriásira duzzadt, ott viszont nincs már elég egészségügyi kapacitás, ezért folyamatosan szívják el a közszolgáltatásból az orvosokat és a nővéreket. Lehet azt mondani, hogy a pandémia és az elrendelések az okozói mindennek a sok gondnak, de sajnos nem ez a helyzet.
„Egészen elképesztő erodáció megy végbe. Ha vége lesz a pandémiának, és feloldja a kormány a veszélyhelyzetet, félek, hogy még többen fognak elmenni. Most hivatalosan nem szabad felmondani, de látjuk, hogy ennek ellenére mondanak fel orvosok és engedik el őket az egészségügyi intézményekből. Lásd a Péterfy Sándor utcai Kórház tizenegy orvosa. Most a rendszer megroppanni látszik.”
Sinkó Eszter szerint noha nehezen megállapítható, hogy mikor elégséges az anyagi forrás egy rendszer működtetéséhez, az kimondható, hogy a jövőben a kormánynak legalább ötszázmilliárd forintot, tehát plusz egyszázalékos GDP-arányos közkiadást bele kell raknia a rendszerbe. Műtétek maradnak el amiatt, hogy nem tudnak anesztéziát biztosítani, és nincs, aki ápolja a betegeket. A nővérfronton, a szakember szerint nagyon komoly bérfejlesztést kell végrehajtani. Míg más országokban egy szakdolgozó fizetésének durván két, két és félszerese az orvosi átlagbér, Magyarországon ez az arány már egy a négyhez. Tehát négyszer annyit keresnek a szakorvosok, mint amennyit a nővérek. Ekkora különbség önmagában is feszültséget gerjeszt. Sinkó Eszter szerint az eddigi kormányzati erőfeszítések ezen a téren nem elegendők, radikális beavatkozásra van szükség.
„Én magam is el tudom képzelni azt, amit jó néhányan képviselnek, hogy akár ötvenszázalékos béremelés is bele kell hogy férjen ahhoz, hogy megállítsák a nővéri elvándorlást, illetve visszaédesgessék azokat, akik már elmentek. Három műszakban nővérnek lenni nagyon fárasztó. Embert próbáló, a családokat is kikezdi. Éppen ezért sokkal nagyobb figyelmet kell fordítani az életkörülményeik javítására is, ami nem mindig csak az anyagi források függvénye.”
A szakember hangsúlyozza, hogy fontosak a források, de önmagában a pénz keveset jelent, ha nem társulnak mellé minőségi mutatók, illetve a betegutak menedzselése és az ellátás megszervezésének hajlandósága. Ezeknek a funkcióknak meg kell jelenniük a rendszer működtetésében ahhoz, hogy a források hasznosulni tudjanak. Szakmai kritériumokat kell előírni, és mérni a szolgáltatók minőségét, teljesítményét. Mint mondja, a világ minden táján törekednek erre, és ezen a téren a magyar egészségügynek nagyon komoly lemaradása van.
Arra felvetésre, hogy a magánellátásban nincs onkológia, szívsebészet, stroke-ellátás, Sinkó Eszter azt mondja, ez csak idő kérdése. Eddig azért nem foglalkoztak vele, mert nagyon komoly tőkeinvesztíciót igényelne ezek megszervezése. Ugyanakkor a magánellátó szektor apránként elkezdte a párhuzamos egészségszolgáltatásokat kialakítani, és már egyre inkább tolódik a hagyományos kórházi ellátás felé.
„Kétségtelen, szívsebészetet és onkológiai ellátást egyelőre nem vállalnak be, de szerintem pár éven belül ez is ott lesz a palettájukon. Ha a közfinanszírozott ellátórendszer ennyire rosszul teljesít, mint amit ma látunk, akkor azt is be fogják vállalni, csak annak a finanszírozását sokkal nehezebb lesz megoldani, mert öt-hatmilliókat stabilan nem tudnak az állampolgárok zsebből kifizetni.”
Sinkó Eszter lát kormányzati szándékot az alapellátás fejlesztésére, a járóbeteg-szakrendelések és az alapellátás összhangjának megteremtésére és arra is, hogy megyénként legalább egy jó színvonalú szolgáltatói intézményt, alapvetően a megyei kórházat feltuningolják annyira, hogy megfelelő szolgáltatásokat nyújtson. A kérdés a szakember szerint az, hogy a kettő között, tehát egy alapellátás megerősítve járóbeteg-szakrendelésekkel és egy megyei kórház bizonyos krónikusellátásokat biztosító városi kórházakkal megfelelő átmenet lesz-e. Ez nagy kérdése lesz az ellátásszervezésnek a jövőben.
A szakember hozzátette, ahhoz, hogy a betegek ellátási garanciái biztosítva legyenek, a kormánynak a jövőben az eddiginél nagyobb felelősséget kell vállalnia arra, hogy megfelelő időablakon belül hozzájutnak az állampolgárok a számukra megfelelő szolgáltatásokhoz. Ebben az esetben a közszolgáltató szektor fel tud nőni a feladatához, és a magánellátásban megjelenő igények is radikálisan csökkenni fognak. Magyarország gazdasági fejlettsége lehetővé teszi, hogy jó színvonalú közellátást biztosíthasson az állam.
